Приложение N 1. Акт об отказе в получении предупреждения о приведении самовольно переустроенного и (или) самовольно перепланированного жилого помещения в прежнее состояние

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к порядку
от 19.10.2022 N 510-п

                                 Акт

      об отказе в получении предупреждения о приведении самовольно

        переустроенного и (или) самовольно перепланированного

              жилого помещения в прежнее состояние

     с. Пировское " ___ " __________ 20__ года

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, полномочного лица, составившего акт)

о том, что собственник/наниматель жилого помещения, (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу: с. Пировское, ул.____________, д.____, кв.____,

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица - правообладателя

                        жилого помещения)

     Проживающий (находящийся) по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства или адрес преимущественного пребывания

            гражданина, фактический адрес юридического лица)

     Отказался  от  получения  предупреждения  о  приведении   самовольно

переустроенного и (или) самовольно перепланированного жилого помещения  в

прежнее состояние от ________________ N _________,

                      (дата вынесения) (номер)

вынесенного _____________________________________________________________

                   (администрация округа, вынесшая предупреждение)

     Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, присутствовавшего при отказе от получения

                      предупреждения и составлении акта)

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)