Приложение N 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на начало ведения предпринимательской деятельности

Приложение N 1
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
гранта в форме субсидий на начало
ведения предпринимательской деятельности

                               Заявление

          о предоставлении гранта в форме субсидии субъектам малого

               и среднего предпринимательства на начало ведения

                      предпринимательской деятельности

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                (полное наименование заявителя)

грант в форме   субсидии  субъектам малого и среднего предпринимательства

на начало ведения предпринимательской деятельности.

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail_______________________________________________

     ИНН/КПП_____________________________________________________________

     ОКВЭД_______________________________________________________________

     Банковские реквизиты________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Численность работников заявителя_________________________________

     3.  Количество  созданных   рабочих   мест,   в     случае получения

субсидии_________________________________________________________________

     5. Размер средней заработной платы не ниже МРОТ, рублей ____________

     7.  Осуществляет  производство  и   (или)   реализацию   подакцизных

товаров _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (да/нет)

     8. Осуществляет предпринимательскую деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса _________________________________________________________________

                                     (да/нет)

     9.  Является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в

совокупности превышает 50 процентов _____________________________________

                                                (да/нет)

     10. Находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора,

другого юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  них  не  введена

процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена  в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской     Федерации, а

индивидуальные  предприниматели  не  должны  прекратить    деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя ________________________________

                                                 (да/нет)

     11.  Является  получателем  средств  из  бюджета  бюджетной  системы

Российской Федерации, из которого планируется предоставление  субсидии  в

соответствии с правовым актом, на  основании  иных  нормативных  правовых

актов или муниципальных правовых актов на  цели  предоставления  субсидии

_______________