Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты по оплате электроэнергии для электроотопительных установок и твердого топлива для твердотопливных котлов на отопительный период 2022 - 2023 годов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты по оплате электроэнергии
для электроотопительных установок и твердого
топлива для твердотопливных котлов
на отопительный период 2022 - 2023 годов"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование бюджетного учреждения

                                   ______________________________________

                                   Омской области - многофункционального

                                   ______________________________________

                                   центра предоставления государственных

                                   ______________________________________

                                   и муниципальных услуг)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

     в виде единовременной денежной выплаты по оплате электроэнергии

           для электроотопительных установок и твердого топлива

   для твердотопливных котлов на отопительный период 2022 - 2023 годов

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указывается адрес места жительства, места

                       пребывания, контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу   предоставить   мне   в  соответствии  с Указом Губернатора Омской

области  от  12 декабря 2022 года N 207 "О дополнительной мере социальной

поддержки    в    виде    единовременной    денежной  выплаты  по  оплате

электроэнергии  для  электроотопительных установок и твердого топлива для

твердотопливных    котлов    на  отопительный  период  2022 - 2023 годов"

дополнительную  меру  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты как (нужное отметить):

 +-+

 +-+ гражданину,  проживающему в многоквартирном или индивидуальном жилом

доме (нужное подчеркнуть), который был вынужден перейти на альтернативный

источник отопления - электроэнергию  для  электроотопительных  установок,

по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 +-+

 +-+ гражданину, проживающему в индивидуальном жилом  доме,  который  был

вынужден перейти на альтернативный  источник  отопления - твердое топливо

для твердотопливных котлов, по адресу ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю,    что    единовременная    денежная    выплата  по  оплате

электроэнергии  для  электроотопительных установок и твердого топлива для

твердотопливных  котлов  на отопительный период 2022 - 2023 годов мне или

иным гражданам, проживающим по вышеуказанному адресу (нужное отметить):

 +-+

 +-+ не предоставлялась;

 +-+

 +-+ предоставлялась:

________________________________________________________________________.

     (указываются Ф.И.О. граждан, которым предоставлялась выплата)

     Предоставление выплаты осуществить (нужное отметить):

 +-+

 +-+ путем  перечисления  денежных  средств  через  организацию  почтовой

связи;

 +-+

 +-+ через кредитную организацию: N счета _______________________________

в филиале N _____________ отделения банка ______________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу

направить   мне  мотивированный  отказ  в  форме  документа  на  бумажном

носителе и (или) электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная  мною

информация является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

Яковлева, 6,

_________________________________________________________________________

(наименование бюджетного учреждения Омской области - многофункционального

центра,

________________________________________________________________________,

           предоставления государственных и муниципальных услуг)

расположенному                       по                            адресу

________________________________________________________________________,

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим  жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание, блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__"_______ 20___ г.

_____________________________            ________________________________

     (подпись заявителя)                  (инициалы, фамилия заявителя)

     От  имени  гражданина  настоящее заявление подано его представителем

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу:

________________________________________________________________________.

           (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                             контактный телефон)

     К заявлению прилагаются:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:

     Дата приема заявления: "__"_______ 20___ г.

_____________________________            ________________________________

     (подпись работника)                  (инициалы, фамилия работника)