Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                                            "___" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод

      объекта в эксплуатацию федерального органа исполнительной

         власти, органа исполнительной власти субъекта

     Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                           организации)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

Раздел 1. РЕКВИЗИТЫ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
1.1. Дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
1.2. Номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
1.3. Наименование органа (организации):
1.4. Дата внесения изменений или исправлений:
Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАСТРОЙЩИКЕ
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе:
2.1.1. Фамилия:
2.1.2. Имя:
2.1.3. Отчество:
2.1.4. ИНН:
2.1.5. ОГРНИП:
2.2. Сведения о юридическом лице:
2.2.1. Полное наименование:
2.2.2. ИНН:
2.2.3. ОГРН:
Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
3.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства:
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
3.3.1. Субъект Российской Федерации:
3.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
3.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях):
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства:
Раздел 5. СВЕДЕНИЯ О РАЗРЕШЕНИИ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЛОСЬ СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЯ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
5.1. Дата разрешения на строительство:
5.2. Номер разрешения на строительство:
5.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:
Раздел 6. ФАКТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА И СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОМ ПЛАНЕ
6.X. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
6.X.1. Вид объекта капитального строительства:
6.X.2. Назначение объекта:
6.X.3. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
6.X.4. Площадь застройки (кв. м):
6.X.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
6.X.5. Площадь (кв. м):
6.X.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
6.X.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):
6.X.7. Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
6.X.7.1. Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
6.X.8. Количество помещений (штук):
6.X.9. Количество нежилых помещений (штук):
6.X.10. Количество жилых помещений (штук):
6.X.11. в том числе квартир (штук):
6.X.12. Количество машино-мест (штук):
6.X.13. Количество этажей:
6.X.14. в том числе, количество подземных этажей:
6.X.15. Вместимость (человек):
6.X.16. Высота (м):
6.X.17. Класс энергетической эффективности (при наличии):
6.X.18. Иные показатели:
6.X.19. Дата подготовки технического плана:
6.X.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
Раздел 7. ФАКТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИНЕЙНОГО ОБЪЕКТА И СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОМ ПЛАНЕ
7.X. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
7.X.1. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
7.X.2. Протяженность (м):
7.X.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
7.X.3. Категория (класс):
7.X.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
7.X.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
7.X.6. Иные показатели:
7.X.7. Дата подготовки технического плана:
7.X.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

     Согласие  застройщика  на  осуществление государственной регистрации

права    собственности  застройщика  на  построенные,  реконструированные

здание,  сооружение  и  (или)  на  все  расположенные  в  таких  зданиях,

сооружениях    помещения,  машино-места  в  случае,  если  строительство,

реконструкция    здания,    сооружения  осуществлялись  застройщиком  без

привлечения средств иных лиц ____________________________________________

     Согласие  застройщика  и  иного  лица  (иных  лиц)  на осуществление

государственной  регистрации  права  собственности  застройщика  и  (или)

указанного   лица  (указанных  лиц)  на  построенные,  реконструированные

здание,  сооружение  и  (или)  на  все  расположенные  в  таких  зданиях,

сооружениях    помещения,  машино-места  в  случае,  если  строительство,

реконструкция  здания,  сооружения  осуществлялись с привлечением средств

иных лиц ________________________________________________________________

     Сведения    об   уплате  государственной  пошлины  за  осуществление

государственной регистрации прав:

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     Номер телефона для связи: __________________________________________

     Адрес электронной почты для связи:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________
Указывается один из перечисленных способов
__________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)