Приложение N 3. Информированное согласие законного представителя ребёнка о включении в заявку на санаторно-курортное лечение в санатории, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации.

Приложение N 3
к приказу
министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 28 марта 2023 г. N 526

 Информированное согласие законного представителя ребёнка о включении

 в заявку на санаторно-курортное лечение в санатории, подведомственные

          Министерству здравоохранения Российской Федерации.

     Я, ______________________________________________ проинформирован(а)

                       (Ф. И. О.)

о включении моего ребёнка _______________________________________________

                             (Ф. И. О., дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

в заявку на санаторно-курортное лечение по профилю: _____________________

________________________________________________________________________,

в санаторий ____________________________________________________________,

предполагаемая дата заезда _____________________________________________,

путёвка (детская, "мать и дитя") _______________________________________.

     Мне  разъяснено, что предполагаемая дата заезда в санаторий является

ориентировочной  и  зависит  от наличия мест в санатории. Кроме того, мне

известно,  что  многие  санатории  на  летний период могут организовывать

коммерческие  заезды,  вследствие чего количество путёвок в летний период

ограничено.

     Меня    проинформировали   о  том,  что  заявка  будет  размещена  в

подсистеме    мониторинга    санаторно-курортного   лечения  Министерства

здравоохранения    Российской    Федерации,    при  согласовании  путёвки

санаторно-курортное  учреждение  присылает  электронный  вариант  именной

путёвки  в  медицинскую организацию, в которой обслуживается мой ребенок,

по прикреплению полиса обязательного медицинского страхования.

     В  случае  выделения  путёвки  и  возникновении уважительной причины

(болезнь  ребёнка  или  сопровождающего,  смерть  близких  родственников)

вследствие  которой  поездка  невозможна,  обязуюсь сообщить об отказе от

поездки    лицу,  ответственному  за  организацию  направления  детей  на

санаторно-курортное  лечение  в поликлинике, не позднее, чем за 5 дней до

даты заезда в санаторий.

Законный представитель __________________________________________________

                                      (Ф. И. О., подпись)

Дата: _____________