Приложение 4

Приложение 4
к приказу

Приложение 6
к Порядку

(Форма)

                                 Список

     граждан, изъявивших желание получить в 20__ году дополнительную

социальную выплату в случае рождения (усыновления) детей, предоставляемой

  в рамках реализации мероприятия по улучшению жилищных условий молодых

 граждан (молодых семей) государственной программы Ленинградской области

 "Формирование городской среды и обеспечение качественным жильем граждан

                  на территории Ленинградской области"

          ___________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

N п/п	Данные о членах семьи гражданина, улучшающих жилищные условия в рамках участия в программных мероприятиях					Данные о родившихся (усыновленных) детях				Дата и номер договора ипотечного жилищного кредита (займа)	Наименование муниципального образования, в списки которого включен молодой гражданин (молодая семья)
	фамилия, имя, отчество, родственные отношения	паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет		число, месяц, год рождения	Наименование программы (мероприятия), год выдачи свидетельства	фамилия, имя, отчество, родственные отношения	паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет		число, месяц, год рождения
		серия, номер	кем, когда выдан				серия, номер	кем, когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

_____________________________________ _________ _____________________ "__" _______ 20_ года

(должность лица, составившего список) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель уполномоченного органа   _________ _____________________ "__" _______ 20_ года

                                      (подпись) (расшифровка подписи)

Место печати