Приложение 5

Приложение 5
к приказу

Приложение 8
к Порядку

(Форма)

                      ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

                      от гражданина (гражданки) ___________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                      проживающего (проживающей) по адресу: ________

                      ______________________________________________

                      контактный номер телефона: ___________________

                      адрес электронной почты (при наличии) ________

                                Заявление

   Прошу включить меня, ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт ______________________, выданный ___________________________

             (серия, номер)                      (кем, когда)

_________________________________________ "__" ____________ __ года,

в список молодых граждан (молодых семей), изъявивших желание получить

дополнительную социальную выплату в случае рождения (усыновления)

детей в 20__ году на погашение основной суммы долга и уплату процентов

по ипотечным жилищным кредитам, в том числе ипотечным, или жилищным

займам на приобретение (строительство) жилого помещения в рамках

реализации мероприятия по улучшению жилищных условий молодых граждан

(молодых семей) государственной программы Ленинградской области

"Формирование городской среды и обеспечение качественным жильем

граждан на территории Ленинградской области".

Дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается настоящее

заявление:

_______________________________________ __________________________,

         (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

проживает по адресу: ______________________________________________;

____________________________________________________________________

_______________________________________ ___________________________,

         (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения

проживает по адресу: ______________________________________________;

___________________________________________________________________.

   Мною использована социальная выплата на приобретение (строительство)

жилья, предоставленная в рамках мероприятия

____________________________________________________________________

(указать название мероприятия и государственной программы федерального

                    или регионального уровня)

   Члены семьи, которые улучшили жилищные условия вместе со мной в рамках

указанного мероприятия:

__________________________________________ _________________________;

(фамилия, имя, отчество, степень родства)      (дата рождения)

__________________________________________ _________________________.

(фамилия, имя, отчество, степень родства)      (дата рождения)

Год улучшения жилищных условий ____________________________________.

   С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты в случае

рождения (усыновления) детей на погашение основной суммы долга и уплату

процентов по жилищным кредитам, в том числе ипотечным, или жилищным

займам на приобретение (строительство) жилого помещения в рамках

реализации мероприятия по улучшению жилищных условий молодых граждан

(молодых семей) государственной программы Ленинградской области

"Формирование городской среды и обеспечение качественным жильем граждан

на территории Ленинградской области" ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь

их выполнять.

________________________________ _____________ ________________

  (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись)      (дата)

   Совершеннолетние члены семьи:

1) ___________________________________________ ________________;

   (фамилия, имя, отчество, подпись)               (дата)

2) ___________________________________________ ________________;

   (фамилия, имя, отчество, подпись)               (дата)

3) ___________________________________________ ________________;

   (фамилия, имя, отчество, подпись)               (дата)

4) ___________________________________________ ________________.

   (фамилия, имя, отчество, подпись)               (дата)

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

      (наименование документа и его реквизиты)

2) ____________________________________________________________;

      (наименование документа и его реквизиты)

3) ____________________________________________________________;

      (наименование документа и его реквизиты)

4) ____________________________________________________________;

      (наименование документа и его реквизиты)

                       ___________________ _____________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

                                     ___________________________

                                      (дата написания заявления)

   Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ___________ 20_ года

______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)