Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа город Буй
Костромской области
от 20 февраля 2023 года N 177

"Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных воздушных судов,
подъема привязных аэростатов над территорией
городского округа город Буй Костромской области,
посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах
округа город Буй Костромской области, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                               Разрешение

        на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

     демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных

     воздушных судов, подъема привязных аэростатов над территорией

    городского округа город Буй Костромской области, посадку (взлет)

     на площадки, расположенные в границах городского округа город

      Буй Костромской области, сведения о которых не опубликованы

              в документах аэронавигационной информации

        "________" ____________ 20__ г.                     N _____

     В   соответствии  с  пунктом  49  Федеральных  правил  использования

воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением

Правительства    Российской   Федерации   от   11.03.2010   года   N 138,

администрация городского округа город Буй Костромской области разрешает

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество физического лица)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения/жительства) свидетельство о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации: серия, номер данные документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

    серия, номер использование воздушного пространства над территорией

_________________________________________________________________________

          городского округа город Буй Костромской области для

_________________________________________________________________________

     (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

Место  использования  воздушного  пространства  (посадки,   взлета)   над

территорией городского округа город Буй Костромской области:

_________________________________________________________________________

На воздушном судне:

тип: ____________________________________________________________________

государственный  регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: ___________________________________________________________________

заводской номер (при наличии): __________________________________________

Срок  использования  воздушного  пространства  над территорией городского

округа город Буй Костромской области:

начало: _________________________________________________________________

окончание: __________________________________________ Время использования

воздушного  пространства  над  территорией  городского  округа  город Буй

Костромской области: ____________________________________________________

Ограничения/примечания: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________ __________ ______________________________

       (должность)     (подпись)           расшифровка)

Примечания:

1. Данное  разрешение  оформляется  на  бланке  администрации  городского

округа город Буй Костромской области.

2.  Заявитель  несет   ответственность   за   достоверность   и   полноту

представленной  информации,  выполнение  авиационных  работ,   парашютных

прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных

воздушных  судов, подъема привязных аэростатов над территорией городского

округа  город  Буй  Костромской  области,  посадки  (взлета) на площадки,

расположенные в границах городского округа город Буй Костромской области,

сведения  о  которых  не  опубликованы  в  документах   аэронавигационной

информации.".