Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению Министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Московской области
от 29 марта 2023 г. N 19РВ-85

"Приложение 18
к Административному регламенту,
утвержденному распоряжением Министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Московской области
от 29 марта 2023 г. N 19РВ-85

Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.5 пункта 6.1 Административного регламента

                                     В Министерство

                                     сельского хозяйства и продовольствия

                                     Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о прекращении действия лицензии на розничную продажу

                           алкогольной продукции

Данные заявителя:
организационно-правовая форма
полное наименование юридического лица
сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
адрес места нахождения юридического лица
ИНН юридического лица
КПП юридического лица
ОГРН юридического лица
адрес электронной почты
номер телефона юридического лица
наименование банка
номер расчетного счета юридического лица в банке

Места нахождения обособленных подразделений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

                                      (указываются реквизиты лицензии:

                                           номер, дата окончания)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________          ____________       ___________________________

   (должность)               (подпись)           (расшифровка подписи)

     МП

(при наличии)

".