Приложение N 1. Заявление о прекращении права

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования и пожизненного
наследуемого владения земельным
участком при отказе землепользователя,
землевладельца от принадлежащего им
права на земельный участок,
расположенного на территории
Называевского муниципального
района Омской области"

                                      В__________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                       (для юридического лица - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                       форма, сведения о государственной

                                       регистрации; для физического лица

                                        - ФИО, паспортные данные: серия,

                                          номер, каким органом и когда

                                                  выдан паспорт)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес заявителя:____________________

                                        (место нахождения юридического

                                      лица/место регистрации физического

                                                       лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон (факс) заявителя:

                                     ____________________________________

                                      ФИО уполномоченного представителя

                                                 заявителя:

                                     ____________________________________

                                     Паспортные данные представителя:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (серия, номер, каким органом и когда

                                                 выдан паспорт)

                                     Документ, подтверждающий полномочия

                                     представителя: _____________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу(сим) принять решение о прекращении права______________________

_________________________________________________________________________

                (указывается, какое право прекращается)

на земельный участок площадью_____________________ га, кадастровый номер

___________________ (далее - Земельный участок).

     1. Сведения о Земельном участке:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

                (город, село и др. адресные ориентиры)

_________________________________________________________________________

     1.2. Категория Земельного участка и вид разрешенного использования:

________________________________________________________________________.

     1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка:

________________________________________________________________________.

Приложение:______________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу  (указать  один  из

перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением

Решение    об   отказе    в    приеме    документов,    необходимых   для

предоставления муниципальной услуги прошу направить (нужное отметить):

Направить на электронную почту
Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением

Прошу проинформировать меня о  ходе  предоставления  муниципальной услуги

путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту
Направления в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Направления рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых смс-сообщений

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в

целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись________________________                      Дата________________