Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешённый вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства"

                               Заявление

       об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении

    на условно разрешённый вид использования земельного участка или

                   объекта капитального строительства

                      "____"_________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

 разрешений на условно разрешённый вид использования земельного участка

               или объекта капитального строительства)

Прошу  исправить  допущенную  опечатку/ошибку  в  разрешении  на  условно

разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства.

                        1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

   2. Сведения о выданном разрешении на условно разрешённый вид

    использования земельного участка или объекта капитального

         строительства, содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший разрешение на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

    3. Обоснование для внесения исправлений в разрешение на условно

     разрешённый вид использования земельного участка или объекта

                    капитального строительства

3.1.	Данные (сведения), указанные в разрешении на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось разрешение на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на _______страницах) приложено _______видов документов

на _______листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:_______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден (а) об  ответственности  за  предоставление  заведомо ложной

информации и недостоверных данных.

                ___________________           ___________________________

                      (подпись)                (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

"_____"__________ _______г.     МП.