Приложение N 9. Заявление об оставлении заявления о выдаче разрешения на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства без рассмотрения

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешённый вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства"

                                 Заявление

   об оставлении заявления о выдаче разрешения на условно разрешённый

     вид использования земельного участка или объекта капитального

                       строительства без рассмотрения

                                             "______" _________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

  разрешений на условно разрешённый вид использования земельного участка

                или объекта капитального строительства)

     Прошу  оставить заявление о выдаче разрешения на условно разрешённый

вид   использования   земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства от ________N ______________ без рассмотрения.

                         1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на _______страницах) приложено _______видов документов

на _______листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:_______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:__________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден (а) об  ответственности  за  предоставление  заведомо ложной

информации и недостоверных данных.

                ___________________           ___________________________

                      (подпись)                (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

"_____"__________ _______г.     МП.