Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Думы городского округа
от 27 марта 2023 года N 46

Приложение N 1
к решению Думы городского округа
от 14 июня 2017 года N 545

                                   В     конкурсную      комиссию      по

                                   отбору     кандидатур   на   должность

                                   главы  Верхнесалдинского    городского

                                   округа

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность главы Верхнесалдинского городского округа.

     Обязуюсь  в  случае  избрания  на  должность главы Верхнесалдинского

городского  округа  прекратить  деятельность,  несовместимую с замещением

выборной    должности    главы  муниципального  образования,  а  также  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  07.05.2013  N  79  "О  запрете

отдельным  категориям  лиц  открывать  и  иметь  счета  (вклады), хранить

наличные    денежные    средства    и   ценности  в  иностранных  банках,

расположенных  за  пределами  территории  Российской Федерации, владеть и

(или)  пользоваться иностранными финансовыми инструментами" закрыть счета

(вклады),  прекратить  хранение  наличных  денежных средств и ценностей в

иностранных  банках,  расположенных  за  пределами  территории Российской

Федерации,    и   (или)  осуществить  отчуждение  иностранных  финансовых

инструментов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                                      (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                  заменяющему паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование государства, субъекта Российской Федерации -

________________________________________________________________________,

для граждан Российской Федерации), район, город,  иной населённый  пункт,

улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

            или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан - _________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование и код (при наличии) органа, выдавшего

                                    паспорт или

________________________________________________________________________,

                  документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН - ___________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

деятельность, года её окончания и реквизитов документа об образовании и о

                                 квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы,  занимаемая  должность / род  занятий -

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

                                                 (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

      обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

 соответствующего представительного (законодательного) органа, депутатом

                        которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о судимости - __________________________________________________

                          (сведения о судимости кандидата в случае,

_________________________________________________________________________

если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята  или

                            погашена, также

________________________________________________________________________,

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий ____________________, мобильный _______________________,

электронная почта: _____________________________________________________.

"___" ________ 20___ года ______________________________/________________

        дата   (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись кандидата)

     Примечание.

     Заявление представляется на бумажном носителе.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом гражданина или документом, заменяющим паспорт.

При  этом  адрес  места жительства гражданина Российской Федерации должен

обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.