Приложение 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения)

Приложение 1
к Положению

                                   Заместителю главы администрации района

                                    по социально-экономическим вопросам -

                                    Председателю Комиссии по установлению

                                     фактов проживания граждан Российской

                                  Федерации,иностранных граждан и лиц без

                                          гражданства в жилых помещениях,

                                находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

                                нарушения условий их жизнедеятельности и

                                    утраты  ими  имущества  в  результате

                                        чрезвычайной ситуации, возникшей

                                          на территории Ливенского района

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                               проживающей(го) по адресу:

                                       __________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                     тел. _______________________________

                                     E-mail: ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего

________________________ в результате возникновения чрезвычайной ситуации

       (дата)

на  территории  Ливенского  района  и  находящегося  в зоне  чрезвычайной

ситуации, в котором проживаю я

    _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство,

                                     паспортные данные, адрес регистрации

    ____________________________________________________________________,

                по месту жительства (пребывания))

    _____________________________________________________________________

и  следующие  граждане,   проживающие  (пребывающие)  в  указанном  жилом

помещении:______________________________________________________________

        (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

      __________________________________________________________________

 чрезвычайной  ситуации:  степень  родства,  фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, адрес

               регистрации по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                  ___________________ __________________

(дата) (подпись)                             (фамилия, инициалы)