Приложение 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии из бюджета Сургутского района в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах п. Банный, д. Юган Сургутского района

Приложение 1
к порядку

(оформляется на бланке участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии из бюджета Сургутского района в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах п. Банный, д. Юган Сургутского района

Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (полное наименование и организационно-правовая форма участника отбора)

в лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность участника отбора или уполномоченного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия или иной документ, подтверждающий полномочия уполномоченного лица)

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах _____________________Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В размере _________________________________________________________________

на возмещение фактически понесённых и документально подтверждённых затрат:

1	Наименование	Сумма (руб).
1.1.	Заработная плата
1.2.	Транспортные расходы
1.3.	Развозная торговля
2	Сумма субсидии, подлежащая возмещению:

1. Информация об участнике отбора:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________________

ИНН (КПП) _____________________________________________________________________

Юридический адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Фактический адрес: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ____________________________________________________________

Р/сч. __________________________________________________________________________

К/сч. __________________________________________________________________________

БИК___________________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Настоящим подтверждаю, что__________________________________________________

_______________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма участника отбора)

	отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах
	отсутствует просроченной задолженности по возврату в бюджет Сургутского района субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием Сургутский муниципальный район Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
	не получал средства из бюджета Сургутского района на основании иных муниципальных правовых актов на - цели, указанные в пункте 4 настоящего порядка
	не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц)
	не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя
	не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ
	все представленные мною сведения и документы являются достоверными
	ознакомлен с порядком предоставления субсидии в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах п. Банный, д. Юган Сургутского района

		Даю согласие администрации Сургутского района на осуществление администрацией Сургутского района проверки соблюдения _____________________________ порядка и условий предоставления субсидий,        (наименование участника отбора) в том числе в части достижения результатов их предоставления, а также даю согласие органам муниципального финансового контроля осуществлять проверки в отношении __________________________________________________________________                           (наименование участника отбора) в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

		Я, ____________________________________________________________________,                      (наименование участника отбора (юридического лица)) даю согласие на публикацию комитетом экономического развития администрации Сургутского района (уполномоченный орган) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации обо мне, как об участнике отбора, о подаваемой мной заявке, иной информации обо мне, связанной с соответствующим отбором

		Я, ____________________________________________________________________        (наименование участника отбора (индивидуального предпринимателя)) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на публикацию (размещение) комитетом экономического развития администрации Сургутского района (уполномоченный орган) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации обо мне, как об участнике отбора, о подаваемой мной заявке, иной информации обо мне, связанной с соответствующим отбором.

		1 Я______________________________________________________________________, (наименование участника отбора - индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество)) в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие комитету экономического развития администрации Сургутского района (уполномоченный орган), расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. Бажова, д. 16, на обработку с использованием и без использования информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; адрес регистрации и фактического проживания; контактная информация (телефон, e-mail); тип документа, удостоверяющего личность).

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, публикацию в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что уполномоченный орган гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

3. Опись документов прилагается на отдельном листе.

"_____"____________20____г.                                      _________________________

                                                                                                    (подпись)

МП (при наличии)

Отметка комитета о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

_____________________________________________                _______________________

               Ф.И.О. сотрудника комитета                                                      подпись

¹ В случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных полномочия данного представителя на дачу согласия от имени субъекта персональных данных проверяются уполномоченным органом.