Приложение N 1. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение адреса объекту
адресации, изменение и аннулирование
такого адреса"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА

                    ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА

Лист N __

Всего листов ___

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер _________________ количество листов заявления _____________ количество прилагаемых документов ______, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах __________, копиях ____ Ф.И.О должностного лица ________________ подпись должностного лица ______________

в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа ____________________________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, органа публичной власти федеральной территории, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково")

дата "__" ____________ ____ г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Машино-место

Здание (строение)

Помещение

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка (ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Количество образуемых земельных участков

Дополнительная информация:

Образованием земельного участка (ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков

Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется

Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Количество объединяемых земельных участков

Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1>

Адрес объединяемого земельного участка <1>

Лист N ___

Всего листов ___

Образованием земельного участка (ов) путем выдела из земельного участка

Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)

Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел

Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел

Образованием земельного участка (ов) путем перераспределения земельных участков

Количество образуемых земельных участков

Количество земельных участков, которые перераспределяются

Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2>

Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>

Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения

Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется

Тип здания (строения), сооружения

Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Кадастровый номер помещения

Адрес помещения

Лист N ___

Всего листов ___

Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения

Образование жилого помещения

Количество образуемых помещений

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места

Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3>

Вид помещения <3>

Количество помещений <3>

Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется

Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество объединяемых помещений

Кадастровый номер объединяемого помещения <4>

Адрес объединяемого помещения <4>

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения

Количество образуемых машино-мест

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места

Количество машино-мест

Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется

Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется

Дополнительная информация:

Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении

Количество объединяемых помещений, машино-мест

Кадастровый номер объединяемого помещения <4>

Адрес объединяемого помещения <4>

Дополнительная информация:

Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

Количество образуемых машино-мест

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место

Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места

Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места

Дополнительная информация:

Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса

Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места

Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии)

Дополнительная информация:

Лист N ___

Всего листов ___

3.3

Аннулировать адрес объекта адресации:

Наименование страны