Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

           Форма заявления о предоставлении услуги

кому: __________________________________________________ __________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу разрешения на размещение объекта) от кого: __________________________________________________ __________________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) __________________________________________________ __________________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) __________________________________________________ __________________________________________________ (данные представителя заявителя)

      Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного

 участка или части земельного участка, находящихся в государственной или

                      муниципальной собственности (7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса  Российской Федерации, законом  субъекта Российской Федерации  от

N _______), прошу выдать разрешение  на использование  земельного участка

(части земельного  участка (8),  земель государственной  неразграниченной

собственности) с целью:

на землях _______________________________________________________________

                     (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

   (муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

       Федерации, государственной неразграниченной собственности)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

                           (Указать количество месяцев)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________

     Сведения о вырубке деревьев (9)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

                 (документы, которые представил заявитель)

__________________________ ______________________ _______________________

 (наименование должности)        (подпись)          (фамилия и инициалы

                                                    уполномоченного лица

                                                       организации,

                                                       направляющей

                                                         заявление)

Дата

------------------------------

     7 Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом

субъекта Российской Федерации

     8 Указать, если  требуется  использование  только  части  земельного

участка

     9  Укажите  количество  и  вид  деревьев  и     кустарников, которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка

------------------------------