Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 31 марта 2023 года N 160

"Приложение 2
к Положению о порядке заключения
региональных социальных
контрактов с малоимущими семьями
Чукотского автономного округа

Программа
социальной адаптации малоимущей семьи

Получатель помощи: ______________________________________________________ (Ф.И.О.)

1. Сведения о семье

Супруг (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Супруга (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Ф.И.О. детей, дата рождения, место учебы
Адрес регистрации либо пребывания
Основания и необходимые действия
Дата начала действия Программы Дата окончания действия Программы
Разработана филиалом Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Продолжительность периода без работы

2. Характеристика психологического климата и характера взаимоотношений в семье

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Причины трудностей в семье

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Цель программы социальной адаптации

___________________________________________________________________

5. Основные задачи программы

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

1. План мероприятий по социальной адаптации на ____________ (указать месяц) 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение регионального социального контракта, по проведенным мероприятиям:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _______________________________________________

с органом здравоохранения _______________________________________________

с органом образования ____________________________________________________

другие контакты _________________________________________________________

Подпись специалиста: ____________________ Дата __________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на ____________ (указать месяц) 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Учреждение, оказывающее помощь, услуги

Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение регионального социального контракта, по проведенным мероприятиям:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости ______________________________________________

с органом здравоохранения _______________________________________________

с органом образования ____________________________________________________

другие контакты _________________________________________________________

Подпись специалиста: _______________________ Дата ________________________

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Члены комиссии ГКУ "ЧОКЦСОН":

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

Дата "___" ________________ 20__ г.".