Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Тамбовского района
от 23.03.2023 N 274

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные
организации Тамбовского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                  Образец

                              Руководителю (директору) __________________

                                                           наименование

                                                           Организации

                              ___________________________________________

                                   Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                         (директора) Организации

                              Заявление

Прошу зачислить в ___ класс _____________________________________________

                                    указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего дата

_________________________________________________________________________

 рождения ребенка или поступающего адрес места жительства и (или) адрес

_________________________________________________________________________

               места пребывания ребенка или поступающего

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес места  жительства  и  (или)  адрес  мест  пребывания  родителя (ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес(а) электронной почты,  номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя

(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего __________

________________________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право (*): да/нет _________________________________

                      Нужное подчеркнуть.

если Да - указать фамилию, имя,  отчество  (при наличии)  брата  и  (или)

сестры (полнородных и неполнородных,  усыновленных  (удочеренных),  дети,

опекунами    (попечителями)    которых    являются   родители   (законные

представители)  этого   ребенка,   или    дети,   родителями   (законными

представителями)  которых являются  опекуны  (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное  право на  зачисление в  Организацию

(*): да/нет ____________________________________________________________.

Нужное подчеркнуть.

Если да - указать основания права приема

Потребность в обучении  по  адаптированной  образовательной  программе  в

соответствии с заключением  психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии) (**): да/нет.

        (нужное подчеркнуть)

Потребность в создании специальных условий  для  организации  обучения  и

воспитания   обучающегося   с   ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии  (при

наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии  с индивидуальной

программой реабилитации (**): да/нет.

                      (нужное подчеркнуть)

На   обучение  по  адаптированной  образовательной  программе  (в  случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе) (***)

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ___________

_________________________________________________________________________

Родной язык из  числа я зыков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

_________________________________________________________________________

Государственный   язык   республики   Российской   Федерации   (в  случае

предоставления  общеобразовательной  организацией  возможности   изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

С   уставом   Организации,   со  сведениями  о   дате   предоставления  и

регистрационном   номере   лицензии  на   осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством   о   государственной   аккредитации,    с

образовательными программами  и  другими  документами,  регламентирующими

организацию   и   осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен.

                            нужное подчеркнуть

На обработку своих   персональных   данных   в   порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации (***) согласен/не согласен.

                                             нужное подчеркнуть

___________________                         _____________________________

 подпись заявителя                           ФИО (при наличии) заявителя

"__" ________ 20__ г.

дата подачи заявления

------------------------------

^*_{Заполняется только при зачислении  ребенка в первый класс}

^**_{Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации}

^***_{Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем (ями) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет}