Приложение 1. Регламент организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Волгоградской области (включая межтерриториальное взаимодействие с государственными учреждениями здравоохранения регионального и федерального уровней), в том числе требующим проведения нейрохирургического, сосудисто-хирургического, кардиохирургического вмешательства

Приложение 1
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от "27" марта 2023 г. N 29н

Регламент
организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Волгоградской области (включая межтерриториальное взаимодействие с государственными учреждениями здравоохранения регионального и федерального уровней), в том числе требующим проведения нейрохирургического, сосудисто-хирургического, кардиохирургического вмешательства

1. Основным принципом организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) на территории Волгоградской области является максимально раннее выявление признаков ОНМК и экстренная госпитализация в медицинскую организацию, имеющую в своем составе первичное сосудистое и/или специализированные неврологические отделения для лечения пациентов с ОНМК (далее - неврологическое отделение) (согласно приложению 2 к настоящему приказу).

2. При медицинской эвакуации больных, нуждающихся в госпитализации по экстренным показаниям, действует территориальный принцип - ближайший стационар согласно зонам территориального прикрепления, утвержденным приложением 4 к настоящему приказу (далее - стационар).

При оказании скорой медицинской помощи, при наличии медицинских противопоказаний для эвакуации в неврологическое отделение стационара, больной госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в структуре реанимационное отделение.

3. Бригада скорой медицинской помощи, осуществляющая эвакуацию больного с признаками ОНМК, обязана определить точное время начала заболевания, оценить состояние больного, оказать экстренную или неотложную медицинскую помощь, предварительно оповестить медицинскую организацию, в которую транспортируется больной с указанием приблизительного времени доставки. Медицинская эвакуация включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

4. Больной с признаками ОНМК доставляется в смотровой кабинет врача-невролога медицинской организации, минуя приемное отделение.

5. К моменту доставки больного в смотровой кабинет врача-невролога в указанном структурном подразделении должны находиться:

- врач-невролог для экспресс-оценки неврологического статуса;

- средний медицинский персонал для проведения ЭКГ-исследования и забора крови на анализ (тромбоциты, глюкоза, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

6. Результаты анализа крови сообщаются дежурному врачу-неврологу в течение 20 минут со времени забора крови (согласно пункту 20 порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения" (далее - порядок).

7. Не дожидаясь результатов анализа крови, больной доставляется в кабинет проведения компьютерной томографии (магнитно-резонансной томографии).

7.1. Компьютерный томограф (магнитно-резонансный томограф) должен находиться в режиме ожидания. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение нейровизаулизации всем пациентам с признаками ОНМК при поступлении.

7.2. При невозможности получения заключения по месту проведения томографии данные исследования направляются по электронным каналам связи в региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) согласно зонам закрепления первичных сосудистых и неврологических отделений, утвержденным приложением 1 к настоящему приказу.

7.3. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, госпитализированным в первые 6 часов от начала заболевания, врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS, далее обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография от дуги аорты или МР-ангиография).

7.4. Пациентам с ОНМК по геморрагическому типу врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации и обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография или МР-ангиография).

7.5. Общее время выполнения компьютерной томографии (магнитно-резонансной томографии) и получения результатов не должно превышать 40 минут.

7.6. Учитывая, что ОНМК является ургентным состоянием, при отсутствии у пациента анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации, ожидание результатов содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется, запись о чем в медицинской документации оформляется консилиумом врачей.

8. Результат КТ-исследования немедленно сообщается дежурному врачу-неврологу неврологического отделения, который оценивает состояние пациента в соответствии с критериями для проведения эндоваскулярного лечения (тромбоэкстракция с использованием стент-ретриверов, тромбаспирация или сочетание методов).

8.1. Если пациент соответствует критериям отбора для проведения эндоваскулярного лечения (инфаркт-связанная окклюзия ВСА или проксимальных отделов СМА, от начала заболевания прошло не более 6 часов, возраст >18 лет), дежурный врач-невролог оповещает дежурного врача отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (РХМДиЛ) РСЦ, согласовывает перевод больного и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение РХМДиЛ.

9. Системную тромболитическую терапию необходимо начинать как можно раньше, при отсутствии противопоказаний у пациента.

9.1. Начало проведения тромболитической терапии возможно в кабинете КТ в случае необходимости выполнения КТ ангиографии.

9.2. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии оцениваются дежурным врачом-неврологом или врачом ПИТ/ОРИТ ОНМК.

9.3. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной тромболитической терапии.

10. Консультация пациентов с ОНМК врачом-нейрохирургом РСЦ, в том числе с использованием электронных каналов связи, проводится в случае постановки следующих диагнозов:

- геморрагический инсульт, разрыв аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием - в срок не позднее 60 минут после получения результатов компьютерной томографии;

- злокачественный ишемический инсульт - в срок не позднее 24 часов от момента развития заболевания.

10.1. При наличии показаний к оперативному лечению ОНМК, врач-невролог организует экстренный перевод пациента в РСЦ, используя санитарно-авиационную или санитарную эвакуацию.

При отсутствии возможности перевода пациента из медицинской организации, на базе которой развернуто первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) в РСЦ, хирургическое лечение осуществляется на месте выездными бригадами врачей-нейрохирургов РСЦ.

11. При подтверждении диагноза ОНМК, больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, без исключения, поступают в блок (палату) реанимации и интенсивной терапии.

Время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

11.1. Длительность пребывания больных в блоке (палате) реанимации и интенсивной терапии не может быть менее 24 часов.

11.2. В блоке (палате) реанимации и интенсивной терапии в течение первых 3 часов с момента поступления проводится:

- оценка уровня сознания с использованием шкалы ком Глазго;

- оценка неврологического статуса с использованием оценочных шкал NIHSS, Рэнкин, Ривермид;

- оценка соматического статуса;

- оценка функции глотания (стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания);

- оценка нутритивного статуса;

- общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

- дуплексное сканирование транскраниальное;

- определение патогенетического подтипа и тактики ведения.

11.3. В блоке (палате) реанимации и интенсивной терапии в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

мониторинг неврологического статуса не реже 1 раза в 4 часа;

мониторинг соматического статуса не реже 1 раза в 4 часа;

мониторинг лабораторных показателей;

вторичная профилактика ОНМК и соматических осложнений;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация.

11.4. В случае необходимости проведения больному искусственной вентиляции легких более 7 суток, на основании решения консилиума, осуществляется перевод в общее реанимационное отделение медицинской организации.

11.5. Вторичная профилактика назначается не позднее 3 суток с момента развития ОНМК.

12. При наличии показаний по результатам дуплексного сканирования к проведению оперативного вмешательства на брахиоцефальных сосудах для определения дальнейшей тактики ведения проводится консультация пациента врачом - сердечно-сосудистым хирургом РСЦ государственного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 25" (далее - ГУЗ "ГКБ СМП N 25") по телефонам: (8442) 54-60-43, (8442) 58-48-04, врачом - сердечно-сосудистым хирургом РСЦ государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградская областная клиническая больница N 1", Волгоград (далее - ГБУЗ "ВОКБ N 1") по телефону: (8442) 36-29-14.

12.1 При наличии медицинских показаний к проведению каротидной эндартерэктомии больные, за исключением пациентов с ОНМК, уже находящихся на лечении в Клинике N 1 федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, с участием специализированных бригад скорой медицинской помощи или отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации ГУЗ "ГКБ СМП N 25" переводятся в РСЦ.

12.2. Плановые консультации пациентов с ОНМК и патологией брахиоцефальных сосудов врачами - сердечно-сосудистыми хирургами РСЦ осуществляются в режиме видео-конференц-связи каждый понедельник с 14 ч. 00 мин. до 15 ч. 00 мин. (за исключением праздничных дней).

13. После перевода больного из блока (палаты) реанимации и интенсивной терапии в неврологическое отделение лечение и реабилитационные мероприятия проводятся мультидисциплинарной бригадой специалистов.

14. После выписки из стационара, дальнейшая реабилитация проводится в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях согласно приложению N 4.

15. Больные с существенными ограничениями физических и психических возможностей и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, а также их родственники могут быть проконсультированы на месте выездной бригадой паллиативной медицинской помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградский областной клинический хоспис".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Показания для перевода больных с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Волгоградской области из первичного сосудистого отделения, неврологического отделения, в региональный сосудистый центр для проведения дообследования и лечения

1. Перевод пациента из первичного сосудистого отделения (далее - ПСО) в региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) осуществляется после согласования с нейрохирургом РСЦ (при предварительном предоставлении результатов комплексного обследования в виде выписки в электронном с использованием телемедицинских технологий или телефонной консультации).

2. Переводу в РСЦ подлежат:

- пациенты с клинико-инструментальной картиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния при угнетении уровня сознания пациента до сопора (не ниже 10 баллов по шкале ком Глазго), нуждающиеся в оперативном лечении;

- пациенты с клинико-инструментальной картиной разорвавшихся и бессимптомных церебральных аневризм головного мозга при угнетении уровня сознания пациента до сопора (не ниже 10 баллов по шкале ком Глазго), нуждающиеся в оперативном лечении;

- пациенты с первичными нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями, подлежащими оперативному лечению в условиях РСЦ, с угнетением уровня сознания пациента до сопора (не ниже 10 баллов по шкале ком Глазго);

- пациенты с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (далее - ТИА) с наличием выявленной окклюзии (или субокклюзии) интракраниальных артерий в сроки не позднее 6 часов от начала заболевания для решения вопроса о тромбоэкстрации (тромбаспирации) по согласованию с дежурным эндоваскулярным хирургом;

- пациенты с ТИА и малыми ишемическими инсультами, при наличии окклюзирующих и стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий, требующих углубленного обследования и реконструктивных вмешательств, в условиях РСЦ (наличие стенозов по данным УЗДГ 50% и выше) при отсутствии в анамнезе аллергии на йод и йодосодержащие препараты;

- пациенты с бессимптомными окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий, требующих углубленного обследования и реконструктивных вмешательств, а в условиях РСЦ (наличие стенозов по данным УЗДГ 50% и выше) при отсутствии в анамнезе аллергии на йод и йодосодержащие препараты;

- пациенты с клиническими и нейрорадиологическими признаками острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК) по ишемическому типу с отеком мозга и дислокационным синдромом (показание для экстренной операции);

- пациенты с ишемическим инсультом, нуждающиеся в декомпрессивной гемикраниэктомии, соответствующие следующим критериям:

- уровень бодрствования по шкале ком Глазго 9 баллов и более;

- поперечная дислокации более 2 мм. в первые 24 часа инсульта или более 7 мм. в первые 48 часов инсульта;

- молодой возраст пациента (<60 лет);

- изолированная ишемия в бассейне средней мозговой артерии;

- отсутствие тяжелой соматической патологии;

Решение о переводе и тактике ведения больных с церебральными аневризмами, первичными нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями и сосудистыми мальформациями, находящихся в сопоре и поверхностной коме (от 8 до 9 баллов по шкале ком Глазго) решается в каждом случае индивидуально, возможно с применением телемедицинских технологий.

3. Переводу в РСЦ не подлежат пациенты с любой формой ОНМК, находящиеся:

- в глубокой и запредельной коме;

- в терминальной стадии хронических соматических и онкологических заболеваний.