Приложение N 1. Заявление на предоставление денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки гражданам,
жилые помещения которых стали
непригодными для проживания
в результате признания
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу, и проживание
в которых представляет опасность
для жизни и здоровья граждан
в связи с угрозой обрушения здания
и введением режима повышенной
готовности или чрезвычайной ситуации

(Форма)

Руководителю Администрации _________________________ района

от ____________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

собственника(ов) / нанимателя жилого помещения по адресу:

___________________________________________

Адрес фактического места жительства: _______________________________

Телефон________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде денежной выплаты на изменение места проживания и освобождение жилого помещения в связи с введением режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации по адресу: г. Улан-Удэ, ______________________________________________________________________

на расчетный счет ^* _________________________________________________________________

(реквизиты счета)

Подтверждаю, что я и члены моей семьи не имеем иных жилых помещений на праве собственности (праве пользования) на территории городского округа "Город Улан-Удэ".

Члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________

(ФИО, родственные отношения)

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты или изменение размера такой выплаты, обязуюсь сообщить в течение десяти календарных дней со дня наступления таких обстоятельств.

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных сведений и подтверждающих их документов, согласны на проверку данных сведений.

Уведомление, в случае принятия решения об отказе в предоставлении денежной выплаты, прошу выдать на руки или направить (нужное подчеркнуть): _________________________________________________________________

(указать почтовый или электронный адрес)

Приложение:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.			/		/
		(подпись)		(фамилия и инициалы)
			/		/
		(подпись)		(фамилия и инициалы) **

------------------------------

^*_{Если жилое помещение принадлежит на праве собственности двум и более лицам, денежные средства перечисляются одному из собственников или всем собственникам пропорционально доле в праве на расчетный(е) счет(а), указанный(е) в настоящем заявлении.}

^**_{Если жилое помещение находится в собственности двух и более лиц и ни один из собственников не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы, заявление подписывается всеми собственниками.}