Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31 марта 2023 N 65-п

"Приложение
к приказу
Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 9 марта 2010 г. N 10-п

                                  ФОРМА

                                 заявки

              на предоставление права использования результатов

                интеллектуальной деятельности и приравненных

                      к ним средств индивидуализации

Претендент:

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

                  или фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель претендента - юридического лица: ___________________________

                                                      (должность)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта: серия _______________ номер _______________, когда и кем

выдан __________________________________________________________________.

Юридический   адрес   юридического   лица   или  адрес  места  жительства

гражданина:

Индекс: _____________________ Населенный пункт: _________________________

Улица: _______________________________________ Дом: _____________________

Корпус: _______________ Квартира/Офис: ___________________

Телефон: ______________________ Адрес электронной почты: ________________

Телефакс: _______________________________________________________________

Адрес места пребывания гражданина: ______________________________________

Индекс: _____________________ Населенный пункт: _________________________

Улица: _______________________________________ Дом: _____________________

Корпус: _______________ Квартира: ___________________

Телефон: ______________________ Адрес электронной почты: ________________

Прошу предоставить право использования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование результата интеллектуальной деятельности и приравненного

                 к нему средства индивидуализации)

Способ   использования   результата   интеллектуальной   деятельности   и

приравненного к нему средства индивидуализации: ________________________.

Срок,  на  который  претендент  имеет  намерение  заключить  лицензионный

договор _________________________________________________________________

Предыдущий лицензионный (сублицензионный) договор: N ____________________

от "_____" ________________ ________ года.

Отметка  об  отсутствии  фактов  ненадлежащего  исполнения   претендентом

условий  ранее  заключенных  лицензионных  (сублицензионных)   договоров,

договоров в отношении  имущества,  находящегося  в  собственности  Омской

области _________________________________________________________________

           (заполняется отделом доходов и контроля, отделом казенного

            имущества и жилищного фонда департамента государственной

               собственности Министерства имущественных отношений

                              Омской области)

Я, _____________________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на обработку  моих  персональных  данных,  с  учетом

требований    действующего    законодательства    Российской    Федерации

(Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

     Согласие    дается    в  целях  предоставления  права  использования

результатов  интеллектуальной  деятельности  и приравненных к ним средств

индивидуализации.

     Настоящее  согласие  предоставляется  для  осуществления  действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанной    выше    цели,    включая,  без  ограничения:  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ)  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными с учетом действующего законодательства.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных данных действует со

дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Претендент __________________ ___________________________________________

               (подпись)               (расшифровка подписи) М.П.