Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства культуры
Иркутской области
от 29 марта 2023 N 56-21-мпр

"Приложение 3
к Правилам обработки персональных
данных в министерстве культуры
Иркутской области

                              Типовая форма

          согласия на обработку персональных данных иных

                      субъектов персональных данных

       Я, ______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                  персональных данных или его представителя)

зарегистрированный(ая) по адресу  ______________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

        субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                      документа и выдавшем его органе)

в   соответствии   со  статьями  9-11  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что

даю  согласие  министерству  культуры  Иркутской области, находящемуся по

адресу:  664003,  г. Иркутск,  ул. Седова,  15,  на  обработку  следующих

персональных  данных (указывается конкретный перечень персональных данных

в зависимости от цели обработки персональных данных):

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии).

     2. Пол.

     3. Год, месяц и дата рождения.

     4. Место рождения.

     5. Гражданство.

     6.  Данные  основного документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской  Федерации  (серия,  номер,  дата выдачи, наименование органа,

выдавшего документ).

     7.  Адрес  места жительства (адрес регистрации по месту жительства и

(или) адрес фактического проживания).

     8. Номера телефонов (домашний, мобильный).

     9. Адрес электронной почты.

     10. Сведения о лицевых (расчетных) счетах.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается цель обработки персональных данных)

     Даю  согласие на совершение с указанными персональными данными любых

действий    или    совокупности    действий    с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Данное согласие действует _______________________________________________

                   (указать срок, в течение которого действует согласие)

     Я  осведомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________________ ___________________ ____________________________

        (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)".