Приложение N 4. Заявление о возврате электросамоката (ов)

Приложение N 4
к Порядку предоставления мест
для размещения электросамокатов,
используемых на условиях аренды
(проката), на территории
города Улан-Удэ

Форма заявления оператора о выдаче электросамоката (ов)

Директору _______________________

(наименование организации)

________________________________

от ______________________________

(наименование юридического лица

собственника электросамоката(ов),

доверенного лица)

Заявление о возврате электросамоката (ов)

Прошу Вас выдать электросамокат(ы) марки __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

в количестве _______________________________ единиц(ы), перемещенного(ых) на территорию

_________________________________________________________________________________________

(наименование организации)

на основании Акта о неисполнении требования об освобождении территории от электросамоката(ов) от ______________________ N _____________.

Мне разъяснено, что выдача электросамоката(ов) лицу, самокат(ы) которого перемещен(ы), производится после получения

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование организации)

оплаты стоимости перемещения и хранения перемещенного электросамоката(ов) по утвержденным тарифам

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

(наименование организации)

Приложение:

1. Документы, подтверждающие право собственности (владения) на электросамокат(ы).

2. Квитанции, подтверждающие оплату стоимости перемещения и хранения перемещенного(ых) электросамоката(ов).

	"		"		20
								(подпись) (расшифровка)

Электросамокат(ы) марки __________________________________________________________________

получен(ы) в количестве ______________ единиц(ы). Претензий к техническому состоянию не имею.

	"		"		20
								(подпись) (расшифровка)