Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению администрации
Черноземельского РМО РК
24 ноября 2022 г. N 395

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка после слов "РМО РК" пропущен предлог "от"

(Типовая форма протокола опроса)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

(указывается наименование контрольного органа)

                     от "___" ______________ 20___ г.,

                      (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

          муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Опрос проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

     должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

           контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

     требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                        контрольное действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

      проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                              требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________   _________________

   (должность, фамилия, инициалы             (подпись)

        опрошенного лица)

_______________________________________   _________________

    (должность, фамилия, инициалы             (подпись)

   специалиста (руководителя группы

   специалистов), уполномоченного

 осуществлять контрольное мероприятие)

С протоколом опроса ознакомлен: _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   контролируемого лица, представителя

                                         контролируемого лица)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------