Приложение 1

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 9 февраля 2016 года N 135
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 27 марта 2023 года N 539

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Настоящий регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Крым.

Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) на основе принципа единства подходов и преемственности на всех этапах лечебных мероприятий и медицинской эвакуации с приоритетом мероприятий по раннему восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, малоинвазивные хирургические вмешательства).

Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС

I. Догоспитальный этап

При обращении пациента (других лиц) в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи осуществляет диалог с применением алгоритма приема вызовов СМП при ОКС.

Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС проводится выездными бригадами скорой медицинской помощи, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи согласно утвержденным алгоритмам (приложение N 1) с учетом следующих критериев.

Критерии отбора пациентов с ОКС для медицинской эвакуации в РСЦ и ПСО

1. Клинические критерии:

- наличие у больного затяжного (>15 мин) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки;

- или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

- впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) "тяжелая" стенокардия;

- дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии и/или появление приступов боли в покое в предшествующие 24 - 48 часов.

2. Электрокардиографические критерии:

- регистрация стойкой (более 20 мин) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда);

- депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях; инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

- глубокие инвертированные зубцы Т в передних грудных отведениях;

- кратковременная (не более 20 мин) элевация сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.

3. Время от начала симптомов менее 12 часов.

4. Время медицинской эвакуации в РСЦ ОКС менее 90 мин с момента первого контакта медицинского работника с пациентом (снятие ЭКГ, предположение инфаркта миокарда).

Относительные противопоказания к медицинской эвакуации пациентов с ОКС в РСЦ ОКС

1. Документально подтвержденная декомпенсированная соматическая патология (терминальная почечная или печеночная недостаточность, геморрагические заболевания, анемия тяжелой степени).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Активные формы туберкулеза легких.

4. Острые заболевания, требующие экстренного хирургического вмешательства (желудочно-кишечные кровотечения, аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.).

5. Психические заболевания с дефектом личности.

Бригада СМП должна согласовать с дежурной службой РСЦ ОКС о транспортировке больного с подозрением на ОКС для подготовки рентгеноперационной. В случае неготовности рентгеноперационной к моменту доставки пациента не более 60 минут бригадой СМП проводится тромболитическая терапия (приложение N 2) и пациент доставляется в ближайшее ПСО или РСЦ ОКС (если он ближе территориально).

Критерии медицинской эвакуации пациентов с ОКС в ЦРБ, ЦГБ ^*

1. Медицинская организация находится на пути следования бригады СМП с пациентом при условии доступности ПСО, РСЦ ОКС более 90 минут.

2. Развитие у пациента явлений декомпенсации гемодинамических показателей (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма).

3. Нарушения сознания (ШКГ менее 10 баллов).

При нестабильном состоянии пациента, выраженных нарушениях витальных функций и гемодинамики пациент по решению бригады скорой медицинской помощи возможна доставка в ближайшую медицинскую организацию с отделением анестезиологии и реанимации для стабилизации состояния с последующей обязательной эвакуацией в профильное учреждение.

II. Стационарный этап

Межбольничная эвакуация пациентов с ОКС

Межбольничная эвакуация, в том числе авиационная санитарная эвакуация, пациентов с ОКС из ПСО (ЦГБ, ЦРБ) в РСЦ ОКС осуществляется выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи.

Перевод больных в РСЦ ОКС осуществляется после консультации специалистами РСЦ ОКС (телемедицина, скайп, очная консультация) и по согласованию с руководителем РСЦ ОКС или заведующим профильным отделением РСЦ ОКС.

Рекомендованный объем обследования при направлении пациента из ПСО в РСЦ ОКС:

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, Тропонин);

- общеклинические исследования крови и мочи;

- биохимические исследования крови;

- УЗИ сердца;

- R-графия органов грудной клетки;

- группа крови, Rh-фактор;

- RW;

- маркеры вирусного гепатита.

Относительные противопоказания для перевода из ПСО в РСЦ ОКС

1. декомпенсированная соматическая патология (терминальная почечная или печеночная недостаточность, геморрагические заболевания, анемия тяжелой степени, хроническая сердечная недостаточность III стадии);

2. онкологические заболевания в стадии метастазирования;

3. активные формы туберкулеза;

4. острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих;

5. психические заболевания с дефектом личности;

6. нарушение уровня сознания до комы;

7. отказ пациента от коронарографии, ЧКВ;

8. острые заболевания, требующие экстренного хирургического вмешательства (желудочно-кишечные кровотечения, аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.).

Особенности маршрутизации пациентов с ОКС на территории г. Симферополя, Симферопольского района, Бахчисарайского района, Белогорского района

1. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС осуществляют ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (РСЦ ОКС) и ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7" (РСЦ ОКС).

2. При выборе лечебного учреждения для оказания помощи пациентам с ОКС не применяется принцип "прикрепленной территории". Госпитализация пациентов с ОКС в РСЦ и ПСО осуществляется согласно критериям отбора, указанным в настоящем регламенте.

3. В РСЦ ОКС создаются условия наличия не менее двух свободных коек для пациентов, имеющих показания к экстренной коронарографии и ЧКВ.

4. В случае полной занятости коечного фонда обеих медицинских организаций пациенты с ОКС без элевации сегмента ST или с ОКС с элевацией сегмента ST давностью более 24 часов госпитализируются в кардиологическое отделение N 3 СП "Кардиологический диспансер" ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

5. В случае отсутствия показаний и (или) наличия противопоказаний для медицинской эвакуации в РСЦ ОКС пациенты с ОКС госпитализируются по принципу "ближайшей больницы" в ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница".

6. Ответственным за принятие окончательного решения о выборе медицинской организации для госпитализации пациента с ОКС является дежурный кардиолог РСЦ ОКС.

Алгоритм распознавания ОКС фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов скорой медицинской помощи

1. В ходе диалога с пациентом (лицом, вызывающим СМП), активно предъявляющим жалобы на "боль в сердце", следует задать следующие вопросы:

1.1. Является ли боль жгучей, давящей, пекущей (да/нет)?

1.2. Болит в области грудной клетки (за грудиной, в левой половине грудной клетки) (да/нет)?

1.3. Отдает ли боль в левую руку, плечо, лопатку (да/нет)?

1.4. Длительность боли более 15 минут при условии самостоятельного применения нитратов (да/нет)?

1.5. В анамнезе ИБС, ранее перенесенный ОИМ, гипертоническая болезнь (да/нет).

При наличии хотя бы одного ответа "да" на вопросы 1.1 - 1.4 устанавливается повод "Подозрение на ОКС", вызов относится к категории "экстренный". На вызов с данным поводом направляется ближайшая свободная общепрофильная врачебная бригада СМП. При отсутствии врачебной бригады направляется общепрофильная фельдшерская бригада СМП.

Кардиохирургическая помощь больным с острым коронарным синдромом. Показания для перевода больных из РСЦ/ПСО в кардиохирургическое отделение ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко"

1. необходимость проведения экстренного коронарного шунтирования больным с острым коронарным синдромом, имеющим кардиогенный шок или тяжелую сердечную недостаточность, после коронарографии при невозможности проведения ЧКВ;

2. необходимость проведения экстренного коронарного шунтирования больным с безуспешным ЧКВ, имеющим продолжающуюся или рецидивирующую ишемию миокарда, осложнениях ЧКВ (неудачное раскрытие стента, перелом стента, перфорация коронарной артерии);

3. механические осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв или острая дисфункция папиллярной мышцы, наружный разрыв миокарда желудочков) при наличии возможности транспортировки больного;

4. необходимость проведения экстренного коронарного шунтирования больным с ОКС без подъема сегмента ST при высоком индексе SYNTAX (свыше 33);

5. необходимость отсроченного коронарного шунтирования стабильных пациентов с ОКС после успешного первичного ЧКВ с высоким индексом SYNTAX при многососудистом поражении коронарных артерий.

Эвакуация больных из ПСО для кардиохирургического вмешательства осуществляется врачебными бригадами ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" после телемедицинской консультации сердечно-сосудистого хирурга и по согласованию с заведующим кардиохирургическим отделением ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

Оказание медицинской помощи больным с ОКС с новой коронавирусной инфекцией и/или вирусными пневмониями

1. Пациенты с подозрением или установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция и/или вирусная пневмония и ОКС без подъема сегмента ST доставляются бригадой ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в ГБУЗ РК "Симферопольская городская больница N 7".

2. Пациенты с подозрением или установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция и/или вирусная пневмония и ОКС с подъемом сегмента ST доставляются бригадой ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в РСЦ ОКС, где проводятся с соблюдением противоэпидемических мероприятий:

- компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК);

- экспресс-тест на COVID-19;

- коронарография и стентирование коронарных артерий (по показаниям).

В случае подтверждения новой коронавирусной инфекции и/или вирусной пневмонии пациенты после проведения коронарографии и стентирования коронарных артерий помещаются в изолирующий бокс отделения реанимации и интенсивной терапии N 1 ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им Н.А. Семашко", где проводится дальнейшее медикаментозное лечение.

При стабилизации состояния пациент врачебной бригадой ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" транспортируется (при предварительном согласовании) в инфекционное отделение для больных с новой коронавирусной инфекцией ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им Н.А. Семашко" или ГБУЗ РК "Симферопольская городская больница N 7".

3. При развитии ОКС с подъемом сегмента ST у пациента, находящегося на стационарном лечении в медицинской организации, с подтвержденной коронавирусной инфекцией и/или вирусной пневмонией, организуется проведение телемедицинской консультации с кардиологом РСЦ ОКС для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения (проведение тромболитической терапии), определения маршрутизации в соответствии с пунктами 1 и 2.

------------------------------

^*_{приоритетной является транспортировка пациентов в первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры с решением вопроса о реваскуляризации миокарда.}

------------------------------