Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1
к административному регламенту

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      проживающей(его) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на   учёт   для   зачисления   в   муниципальную(ые)

дошкольную(ые) образовательную(ые) организацию(и)________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципальной(ых) дошкольной(ых) образовательной(ых)

  организации (в случае принятия родителями (законными представителями)

  решения о предоставлении места в преимущественном порядке указывается

  только та МДОО, в которой обучаются полнородные и неполнородные братья

                             и (или) сёстры)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства (места пребывания, места фактического

                     проживания) ребёнка)

_________________________________________________________________ 20__ г.

   направить в муниципальную дошкольную образовательную

     организацию (указать желаемую дату зачисления)

     Потребность в обучении ребёнка по   адаптированной   образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации   инвалида:   имеется/не   имеется

(нужное подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы: __________________________________

     Необходимый режим пребывания ребёнка: ______________________________

     Желаемая дата приёма на обучение: __________________________________

                                            (число, месяц, год)

     Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):

_________________________________________________________________________

                          (дата, номер)

     Выбираю язык образования: __________________________________________

     Родной язык из числа языков народов России _________________________

     Право на предоставление ребёнку места в   муниципальной   дошкольной

образовательной организации во внеочередном порядке: имею/не имею (нужное

подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

                               (наименование документа, серия и номер

                                   документа, кем и когда выдан)

     Право на предоставление ребёнку места в   муниципальной   дошкольной

образовательной организации в  первоочередном   порядке:   имею/не   имею

(нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

                               (наименование документа, серия и номер

                                    документа, кем и когда выдан)

     Право на предоставление ребёнку места в   муниципальной   дошкольной

образовательной организации  в   преимущественном   порядке:   имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

     (фамилия. имя. отчество (полностью) (последнее - при наличии)

  полнородных или неполнородных братьев и (или) сестёр, зачисленных в

    выбранную муниципальную дошкольную образовательную организацию)

     Право на предоставление ребёнку места   в   группе   оздоровительной

направленности муниципальной   дошкольной   образовательной  организации:

имею/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

                            (наименование документа, серия и номер

                               документа, кем и когда выдан)

     Право на предоставление  ребёнку  места   в  группе   компенсирующей

направленности муниципальной   дошкольной   образовательной  организации:

имею/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

                             (наименование документа, серия и номер

                                  документа, кем и когда выдан)

     Право на специальные меры поддержки (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей: имею/не имею (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

 (указать вид меры поддержки (гарантии), основание для предоставления)

"_____" ______________ 20 __ г. ____________ ______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Я,___________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее - при наличии)

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________

     2. _________________________________

     3. _________________________________

     4. _________________________________

"_____" ______________ 20 __ г. ____________ ______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)