Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на приобретение и (или) установку
автономных пожарных извещателей
(датчиков дыма) отдельным категориям
граждан, проживающим на территории
городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу     в   целях   предоставления   мне    муниципальной   услуги

"Предоставление компенсации расходов   на   приобретение   и   (или)

установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)  отдельным

категориям граждан, проживающим на  территории   городского   округа

Самара" на основании статьи 7.2 Федерального   закона  от 27.07.2010

N 210-ФЗ   "Об    организации   предоставления   государственных   и

муниципальных   услуг"   запросить   в   порядке   межведомственного

взаимодействия в ___________________________________________________

___________________________________________________________________;

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                    находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

        быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ____________ 20__ г.          ________________________________

                                            (подпись/Ф.И.О.)