Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Алатыря
Чувашской Республики

                                      Главе администрации города Алатыря

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

       (наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.

       должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

2. Причина несогласия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием

    (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного

                       регламента, либо статьи закона)

3. Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные

                            обстоятельства)

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ________________________________________.

____________________________   __________________________________________

    (подпись заявителя)                   (Ф.И.О. заявителя)

"___" ________________ 20__ г.