Приложение 5. Заявление о принятии документов к рассмотрению в кандидаты в состав Молодежного общественного Совета администрации города Ачинска

Приложение 5
к Положению о Молодежном
общественном Совете
администрации города Ачинска

                              Заместителю Главы города Ачинска по

                              общественно-политической работе Сетову С.А.

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              гражданина РФ, проживающего (ей) по адресу:

                              Красноярский край, ________________________

                              ___________________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия __________ N _______________

                              выдан "__" _____________ ___ года

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                             (кем выдан)

                             Заявление.

     Я,_________________________________________________________________,

прошу принять   мои   документы   к рассмотрению  в  кандидаты  в  состав

Молодежного   общественного   Совета     администрации  города   Ачинска.

Данным    заявлением   подтверждаю  знание    Положения  о     Молодежном

общественном совете администрации города Ачинска и Положения о проведении

конкурса в состав Молодежного общественного Совета  администрации  города

Ачинска, а также согласен (на) со всеми  этапами  конкурсного отбора. Даю

согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование   и     уничтожение) моих

персональных данных, а именно: фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

место работы (учебы),  паспортные  данные,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, адрес фактического  проживания,  домашний,  мобильный  номера

телефонов, адрес электронной почты.

     "__" ___________ года            ________________/__________________

                                            подпись         расшифровка