Приложение 4. Заявление о принятии документов к рассмотрению в кандидаты в состав Молодежного общественного Совета администрации города Ачинска

Приложение 4

                              Заместителю Главы города Ачинска по

                              общественно-политической работе Сетову С.А.

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              гражданина РФ, проживающего (ей) по адресу:

                              Красноярский край, ________________________

                              ___________________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия __________ N _______________

                              выдан "__" _____________ ___ года

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                             (кем выдан)

                             Заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

прошу принять   мои   документы   к рассмотрению   в кандидаты   в состав

Молодежного общественного Совета  администрации  города   Ачинска. Данным

заявлением подтверждаю знание Положения о Молодежном  общественном совете

администрации города Ачинска и Положения о проведении конкурса  в  состав

Молодежного общественного Совета администрации города  Ачинска,  а  также

согласен  (на)  со  всеми  этапами  конкурсного  отбора. Даю  согласие на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение)  моих  персональных

данных, а именно: фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  место  работы

(учебы), паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства,  адрес

фактического проживания,  домашний,  мобильный  номера  телефонов,  адрес

электронной почты.

     "__" ___________ года            ________________/__________________

                                            подпись         расшифровка