Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Магадана
от 27.03.2023 N 797-пм

Приложение N 3
к Порядку работы приемочной комиссии,
подтверждающей завершение работ по
переустройству и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме
на территории муниципального
образования "Город Магадан"

Форма

Мэрия города Магадана

                 пл. Горького, 1, г. Магадан, 685000

           тел. 8 (4132) 62-50-47, факс 8 (4132) 62-49-40

     http://www.magadan.49gov.ru, e-mail: meria@magadangorod.ru

                                                    УТВЕРЖДАЮ:

                                              Председатель комиссии

                                          ______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

Акт
о подтверждении приведения жилого (нежилого) помещения, расположенного в многоквартирном доме, которое было самовольно переустроено и (или) перепланировано, в прежнее состояние

    N _____________ от _______________ 20 __________________ года

Комиссией в составе:

1. ________________________ - секретарь комиссии

          (Ф.И.О.)

2. ________________________ - представитель управляющей организации, ТСЖ

          (Ф.И.О.)

3. ________________________ - __________________________________________

          (Ф.И.О.)                           (должность)

4. ________________________ - __________________________________________

          (Ф.И.О.)                            (должность)

Проведен   осмотр   жилого  (нежилого)   помещения,   расположенного   в

                  (подчеркнуть)

многоквартирном жилом доме по адресу: __________________________________

     (указывается полный адрес самовольно перепланированного и (или)

    переустроенного помещения в многоквартирном доме, находящегося в

        собственности (занимаемого по договору социального найма)

которое было самовольно переустроено и (или) перепланировано, занимаемом

(принадлежащем): _______________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица -

                           правообладателя жилого помещения)

На основании требования от "____" _____________ 20 ____ года N _______ о

приведении   помещения,  которое   было  самовольно переустроено и (или)

перепланировано, в прежнее состояние, выполнены следующие работы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

6. _____________________________________________________________________

Решение комиссии:

Предъявленное    к    приемке    самовольно    переустроенное  и   (или)

перепланированное  помещение, расположенное в многоквартирном жилом доме

по адресу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес самовольно перепланированного и (или)

    переустроенного помещения в многоквартирном доме, находящегося в

       собственности (занимаемого по договору социального найма)

приведено (не приведено) в прежнее состояние.

     (подчеркнуть)

Члены комиссии:

                       _________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., дата, печать)

                       _________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., дата, печать)

                       _________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., дата, печать)

                       _________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., дата, печать)