Приложение. Заявление о предоставлении сухого пайка (компенсации) обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано государственными образовательными организациями Калининградской области, подведомственными Министерству образования Калининградской области на дому

Приложение
к порядку обеспечения
бесплатным двухразовым питанием
обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано государственными
образовательными организациями
Калининградской области,
подведомственными Министерству
образования Калининградской области
на дому, в том числе возможность
замены бесплатного двухразового
питания денежной компенсацией

Форма

                                    ________________________________

                                     (наименование образовательной

                                              организации)

                                    ________________________________

                                    (Ф.И.О. директора (при наличии)

                                    от _____________________________

                                       (Ф.И.О. родителя (законного

                                      представителя полностью) (при

                                                наличии)

                                    _______________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ___

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    паспорт ________________________

                                              (серия, номер, дата

                                               выдачи, кем выдан)

                                    ________________________________

                                    телефон: _______________________

Заявление
о предоставлении сухого пайка (компенсации) обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано государственными образовательными организациями Калининградской области, подведомственными Министерству образования Калининградской области на дому

Прошу предоставить обучающемуся ____________________________________

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью (при наличии)

"____" класса/курса на период обучения в образовательной организации

(нужное подчеркнуть)

(на ___/_________ учебный год) сухой паек/компенсацию в связи с тем,

                             (нужное подчеркнуть)

что он (она) является обучающимся с ОВЗ на дому в   соответствии   с

приказом N ___ от "__" ________ 20__ г.

С Порядком обеспечения бесплатным двухразовым питанием обучающихся с

ограниченными возможностями здоровья, обучение которых  организовано

государственными  образовательными   организациями   Калининградской

области, подведомственными Министерству образования  Калининградской

области на дому, в  том   числе   возможность   замены   бесплатного

двухразового питания денежной компенсацией, ознакомлен(а).

В случае изменения основания (утраты основания) для получения сухого

пайка (компенсации) обязуюсь об   этом   незамедлительно   письменно

информировать администрацию образовательной организации.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, ФИО и подпись

родителя (законного представителя):

"__" ___________ 20__ г.    ______________   _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   даю   согласие   на   обработку   (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение,   уточнение,   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах, с целью оформления документов на выплату компенсации.

Согласие действует в течение 1 года со дня   подписания   настоящего

заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть   отозвано

мною в письменной форме.

"__" ___________ 20__ г.    ______________   _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)