Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Главы
Москаленского муниципального района
от 23.03.2023 N 57

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
отдельных категорий граждан земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности"

                                     В администрацию Москаленского

                                     муниципального района Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________

_________________________________________________________________________

2. При наличии факта смены фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место жительства заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты    документа,     удостоверяющего     личность     заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

6. Наименование и   реквизиты   документа,   удостоверяющего   полномочия

представителя   заявителя,   подписавшего   настоящее заявление (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):___________________

_________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ______________________

_________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Основание предоставления земельного участка: подпункт ________________

пункта 1 статьи 3 Закона Омской  области  "О   предоставлении   отдельным

категориям граждан земельных участков в собственность бесплатно".

10. Прошу предоставить  в  собственность  бесплатно  для  индивидуального

жилищного   строительства,   садоводства,   ведения   личного  подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) земельный участок  с  кадастровым  номером

_________________________________________________________________________

11. Сведения   о  членах  семьи,  которым  земельный  участок,  указанный

в  пункте  10  настоящего  заявления,  предоставляется  в  общую  долевую

собственность   (для    граждан,    которые   являлись   членами   семей,

зарегистрированных   в   качестве   многодетных   семей   в  соответствии

с областным законодательством, на момент постановки на  учет  в  качестве

лиц,  имеющих  право на предоставление земельного участка в собственность

бесплатно):

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества указать предыдущие

данные: _________________________________________________________________

- место жительства: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества указать предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии факта  смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения   о   составе   лиц,   зарегистрированных   по  месту  моего

жительства:

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   сведений  и  документов,

представленных  мной  при  постановке  на  учет в качестве лица, имеющего

право  на  предоставление  земельного  участка в собственность бесплатно,

достоверность  сведений  и  документов, представленных в случае изменения

обстоятельств,  послуживших  основанием  для  постановки на такой учет, а

также    отсутствие    обстоятельств,    являющихся    в  соответствии  с

законодательством  основаниями  для  отказа  в  предоставлении земельного

участка.

13.  Результат   рассмотрения   заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении