Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в разрешение на ввод объекта

                           в эксплуатацию

                                                 "___"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта

          в эксплуатацию органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации, органа местного самоуправления)

     В  соответствии  с  частью  5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса

Российской  Федерации  прошу внести изменения в ранее выданное разрешение

на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике
1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем) ИНН СНИЛС
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию, в которое необходимо внести изменения в соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации
N		Орган, выдавший разрешение на строительство			Номер документа		Дата документа
3. Сведения об объекте
3.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3.2.	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
4. Сведения о разрешении на строительство
N		Орган, выдавший разрешение на строительство			Номер документа		Дата документа
5. Сведения о земельном участке
5.1.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)
6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
N		Орган, выдавший разрешение на строительство			Номер документа		Дата документа
7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1 - 2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
7.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
7.1.1			застройщиком без привлечения средств иных лиц
7.1.2			исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшее финансирование):
			Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:		Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
7.1.2.1
7.2. Подтверждаю наличие:
7.2.1			согласия застройщика
7.2.2			согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3. На осуществление государственной регистрации права собственности:
7.3.1			застройщика
7.3.2			лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.3			застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.4. В отношении:
7.4.1			построенного, реконструированного здания, сооружения
7.4.2			всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.4.3			построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществлением государственной регистрации прав:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________

При этом сообщаю, что ввод объекта в  эксплуатацию  будет  осуществляться

на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_____________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных.

                       ___________  _____________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)