Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации города
от 31.03.2023 N 701-ПА

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                      Форма

                                              заявления о зачислении

                                                 в муниципальную

                                           образовательную организацию,

                                           реализующую программу общего

                                         образования на территории города

                                                   Нижний Тагил

                                         ________________________________

                                          (наименование образовательной

                                                    организации)

                                         ________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                               Заявление N

Прошу зачислить в 1 класс _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата рождения ребенка или поступающего:

Адрес места жительства и (или) места пребывания ребенка или поступающего:

_________________________________________________________________________

Сведения о  родителе  (родителях)   (законном   представителе   (законных

представителях)) ребенка:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________

адрес электронной  почты,  контактный  телефон,  (при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка или поступающего:

_________________________________________________________________________

адрес места жительства и адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________

адрес электронной  почты,  контактный  телефон,  (при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка или поступающего:

_________________________________________________________________________

адрес места жительства и адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления услуги:

      - по электронной почте;

      - по телефону;

      - по почте.

Первоочередное / преимущественное право на зачисление:

      - имеется;

      - не имеется.

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря  2012  года  N  273-ФЗ

"Об образовании в Российской Федерации" я,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

заявляю о потребности ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

в  обучении  по  адаптированной  образовательной   программе  и  (или)  в

создании  специальных условий для организации его обучения и воспитания в

соответствии    с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(прилагается)    или    в    соответствии   с  индивидуальной  программой

реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).

Также  даю  свое  согласие   на   обучение   ребенка   по  адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка по

адаптированной  образовательной  программе).  Также  даю свое согласие (в

случае  подачи  заявления  поступающим,  достигшим  возраста восемнадцати

лет)  на  обучение  по адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе).

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в  письменной  форме  и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

                                 ___________________    _________________

                                     (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

Приложение:

1) Заключение педагога-психолога о психологической готовности  ребенка  к

обучению  в  школе  (предоставляется  в  случае  не  достижения  ребенком

возраста шести лет и шести месяцев, а также достижения ребенком  возраста

восьми лет)

______________________________________________________ на __ л. в __ экз.

             (наименование документа)

2) Паспорт гражданина Российской Федерации

______________________________________________________ на __ л. в __ экз.

             (наименование документа)

3) Справка с места жительства ребенка

______________________________________________________ на __ л. в __ экз.

             (наименование документа)

4) Свидетельство о рождении ребенка

______________________________________________________ на __ л. в __ экз.

             (наименование документа)

С  уставом,  лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной   деятельности  в  учреждении,  права  и

обязанности  обучающихся,  в  том  числе размещенными на интернет - сайте

образовательного учреждения, ознакомлен (ознакомлена).

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                 ___________________    _________________

                                     (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

В соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ

"О персональных данных" я,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  моего  ребенка,

или    поступающего,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу  в

электронной    форме   по  открытым  каналам  связи  в  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и  действует  до  даты подачи мной заявления об отзыве

настоящего согласия.

                                 ___________________    _________________

                                     (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

В  соответствии со статьями 14, 44  Федерального  закона  от  29  декабря

2012  года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю согласие

на   обучение  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на  __________  языке

образования  (в  случае  получения  образования  на родном языке из числа

языков  народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке);  на

изучение  родного  языка  из числа языков народов Российской Федерации (в

случае  реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков

народов  Российской  Федерации,  в  том  числе русского языка как родного

языка):  __________.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                                 ___________________    _________________

                                     (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)