Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства на
территории городского поселения
"Рабочий поселок Чегдомын"
Верхнебуреинского муниципального
района Хабаровского края"

Форма

                     В _____________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления

                     _______________________________________________

                                 муниципального образования)

                     от ____________________________________________

                        (для  заявителя  юридического лица - полное

                     _______________________________________________

                     наименование,   организационно-правовая  форма,

                     сведения о государственной регистрации,  место

                     нахождения,  контактная  информация:  телефон,

                                                          эл. почта;

                     для заявителя физического лица - фамилия, имя,

                     отчество,  паспортные  данные,  регистрация по

                     месту жительства, адрес фактического проживания

                                                            телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

 разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(Сведения  о  земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

вид разрешенного использования, реквизиты  градостроительного плана

земельного участка (при наличии).  Сведения об объекте капитального

строительства: кадастровый номер,  площадь,  этажность,  назначение.

Параметры  планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Обоснование  запрашиваемого  отклонения от предельных  параметров

 разрешенного  строительства,  реконструкции  объекта  капитального

строительства)

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу  предоставить:

(указать способ получения результата  предоставления  муниципальной

услуги).

_____________ _______________ ______________________________________

    (дата)       (подпись)                  (ФИО)