Приложение N 10. Заявление об оставлении заявления о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства без рассмотрения

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства на
территории городского поселения
"Рабочий поселок Чегдомын"
Верхнебуреинского муниципального
района Хабаровского края "

Форма

З А Я В Л Е Н И Е
об оставлении заявления о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства без рассмотрения

                                          "____" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на отклонение от

 предельных  параметров  разрешенного  строительства, реконструкции

 объекта капитального строительства органа местного самоуправления)

                        (далее - разрешение)

Прошу  оставить  заявление  о  выдаче  разрешения  на отклонение от

предельных  параметров  разрешенного  строительства,  реконструкции

 капитального строительства от __________ N ______ без рассмотрения.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

Приложение: __________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:__________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)