Приложение N 1. Заявление на отнесение земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по отнесению земель или
земельных участков в составе таких
земель к определенной категории
земель или перевод земель и
земельных участков в составе таких
земель из одной категории в другую

Форма заявления
на отнесение земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории

                                  кому:

                                  _______________________________________

                                  (должность руководителя Уполномоченного

                                    органа, наименование Уполномоченного

                                                  органа)

                                  от кого:

                                  _______________________________________

                                     (для физических лиц: ФИО, данные

                                   документа, удостоверяющего личность;

                                  для юридических лиц и ИП: наименование

                                        ЮЛ, ИП; ОГРН, ОГРНИП, дата

                                           госрегистрации, ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (адрес; e-mail, телефон)

                                Заявление

    об отнесении земельного участка к определенной категории земель

     Прошу отнести земельный участок:

расположенный адресу (местоположение) ___________________________________

площадью ________________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

к категории земель ______________________________________________________

                  (указывается категория земель, к которой предполагается

                               отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит ___________________________________________

                                   (указывается правообладатель земли

                                         (земельного участка))

на праве ________________________________________________________________

                (указывается право на землю (земельный участок))

Результат услуги выдать следующим способом: _____________________________

     Приложения: ________________________________________________________

                        (документы, которые представил заявитель)

________________________   ________________   ___________________________

(должность, при наличии)       (подпись)         (фамилия и инициалы)

Дата ___________________ г.