Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Псковской области
от 30.03.2023 N 135

"Приложение N 2
к Положению о предоставлении
регионального материнского
капитала

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие Луки

   Комитета по социальной защите Псковской области или уполномоченного

         Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

_________________________________________________________________________

     (фамилия (в скобках добрачная (девичья) фамилия), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                  (мать, отец, представитель, законный представитель,

                           ребенок, достигший совершеннолетия)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (гражданка (гражданин) Российской Федерации)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, фактического проживания)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

     12.* Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу  выдать  мне  сертификат на региональный материнский капитал в

связи  с  _______________________________________________________________

                               рождением (усыновлением)

ребенка _________________________________________________________________

            (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

или взамен    сертификата на региональный материальный капитал,   выданного

_________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя, отчество владельца сертификата)

_________________________________________________________________________

в связи с утратой права родителем (родителями) __________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается основание утраты права и фамилия, имя, отчество

          утратившего право родителя)

     Сертификат на региональный материнский капитал ранее _______________

_________________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался, номер и на чье имя выдавался) - указать нужное)

     * Родительских прав в отношении ребенка (детей)_____________________

_________________________________________________________________________

     (не лишалась (не лишался), лишалась (лишался) - указать нужное)

     *  Умышленных  преступлений  в  отношении  своего  ребенка  (детей),

относящихся   к   преступлениям    против    личности,    не    совершала

(не совершал).

     * Заявляю, что за период с "_" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: ____________ рублей _________ коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

     Прошу исключить   из    общей  суммы   дохода моей  семьи  алименты,

выплаченные в сумме _____________________________  руб. ___________ коп.,

удерживаемые ____________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью

                        пользу производятся удержания)

     Правильность   предоставленных    мною    сведений      подтверждаю,

предупрежден(а)   об ответственности за предоставление ложной информации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_____________________________    ________________________________________

           (дата)                            (подпись заявителя)

_____________________________    ________________________________________

           (дата)                            (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в    заявлении, соответствуют представленным

документам.

     Заявление и документы ______________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял:

_______________________  ________________________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

принял:

____________________________               ______________________________

  (дата приема заявления)                      (подпись специалиста)"

_____________________________

     *  Заполняется  лицами,  право на региональный материнский капитал у

которых возникло в соответствии с частями 1 и 3 статьи 1 Закона Псковской

области   от   06 апреля 2011 г.    N 1060-ОЗ "О региональном материнском

капитале".