Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Псковской области
от 30.03.2023 N 135

"Приложение N 3
к Положению о предоставлении
регионального материнского
капитала

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие Луки

   Комитета по социальной защите Псковской области или уполномоченного

         Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами (частью средств)

               регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

    (фамилия (в скобках добрачная (девичья) фамилия), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

               (мать, отец, представитель, законный представитель,

                    ребенок, достигший  совершеннолетия)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

8. Дата     рождения   (усыновления)  ребенка, в   связи   с    рождением

(усыновлением)   которого   возникло   право  на региональный материнский

капитал _________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить  средства  (часть средств) регионального материнского

капитала на:

1) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере ____________ руб.____________ коп._____________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в    соответствии   с реквизитами, указанными  в приложении к  настоящему

заявлению;

2) получение    образования  ребенком (детьми) в размере ___ руб.___ коп.

_________________________________________________________________________

                                       (сумма прописью)

в соответствии    с    реквизитами,  указанными  в приложении к настоящему

заявлению;

     иные, связанные с образованием ребенка (детей),   расходы  в размере

_____________ руб. _______ коп.__________________________________________

                                            (сумма прописью)

в   соответствии   с   реквизитами,  указанными в приложении к настоящему

заявлению;

3) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере ____________ руб. ____

_____ коп._______________________________________________________________

                                   (сумма прописью)

в    соответствии   с реквизитами, указанными в  приложении к  настоящему

заявлению;

4) на приобретение товаров с использованием социальной карты в размере не

более 20 000 рублей в год:

а) лекарственных    препаратов   для   медицинского    применения и (или)

медицинских изделий __________ руб.______ коп.__________________________;

                                                (сумма прописью)

б) одежды и (или) обуви для детей _________ руб. _________ коп. _________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

в) школьных принадлежностей ___________ руб. ________ коп. ______________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

г) строительных материалов ___________ руб. ________ коп. _______________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в   соответствии  с  реквизитами, указанными в  приложении  к  настоящему

заявлению;

5) на возмещение    на  общую  сумму  не  более    100000   рублей части

расходов,  понесенных  на   приобретение   газового   (газоиспользующего)

оборудования, предназначенного для использования газа в качестве  топлива

для бытовых  нужд  потребителей  газа  (газового  котла,  газовой  плиты,

газового  водонагревателя),  и  прибора  учета   газа,   на   подключение

(технологическое присоединение) газового (газоиспользующего) оборудования

к сетям газораспределения, осуществляемое в  пределах  границ  земельного

участка, на котором расположено домовладение гражданина, в соответствии с

условиями договора о подключении (технологическом присоединении) газового

оборудования  к  сети   газораспределения   в   рамках     мероприятий по

догазификации  в  соответствии  с  региональной  программой  газификации,

утвержденной Губернатором Псковской области, в размере ____ руб. ___ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в    соответствии   с реквизитами,  указанными в приложении к  настоящему

заявлению.

     Средствами регионального материнского капитала ранее _______________

_________________________________________________________________________

     (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась

                     (распоряжался))

     * Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на региональный материнский капитал, _____________________

_________________________________________________________________________

        (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

умышленных    преступлений,    в отношении  своего ребенка, относящихся к

преступлениям против личности, __________________________________________

                                (указать - не совершала (не совершал),

                                        совершала (совершал))

решение об  отмене  усыновления  ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на региональный материнский капитал, _____________________

_________________________________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на региональный материнский  капитал,

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на региональный материнский капитал, ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

     С Положением о предоставлении  регионального  материнского капитала,

утвержденным    постановлением    Администрации    Псковской      области

от 16 августа 2011 г. N 316 ознакомлена (ознакомлен)_____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за достоверность    представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________

                                       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

______________/            _____________________________________

     (дата)                    (подпись заявителя)

Данные,  указанные  в заявлении, соответствуют  представленным документам

_________________________________________________________________________

                       (подпись специалиста)

Заявление и документы зарегистрированы __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________/        _______________________________________

(дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  распоряжении   средствами  регионального  материнского

капитала и документы ____________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________/    _______________________________________

 (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

_____________________________

     *  Заполняется  лицами,  право на региональный материнский капитал у

которых возникло в соответствии с частями 1 и 3 статьи 1 Закона Псковской

области   от   06 апреля 2011 г.    N 1060-ОЗ "О региональном материнском

капитале".