Приложение

Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                               Министру охраны окружающей

                                               среды Кировской области

                                               __________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         на установление (изменение, прекращение) существования зоны

      санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового

                              водоснабжения

От ______________________________________________________________________

               (полное официальное наименование заявителя,

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя,

                  физического лица (при наличии)

ОГРН (ОГРНИП): _______________________ ИНН: _____________________________

Паспорт (для физического лица): _________________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

 Телефон (факс): _____________________, e-mail: _________________________

Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и принять решение об установлении

(изменении, прекращении) существования зоны санитарной охраны   источника

питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения _________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и место расположения водного объекта)

Цель использования водного объекта ______________________________________

                                     (питьевое, хозяйственно-бытовое

                                              водоснабжение)

Сведения   и    контактные   данные разработчиков текстовых и графических

описаний местоположения границ зоны санитарной охраны ___________________

_________________________________________________________________________

Данные о действующей лицензии на пользование  недрами или ином документе,

подтверждающем право лица на пользование участком недр (при использовании

в качестве источника водоснабжения подземных вод: _______________________

_________________________________________________________________________

Данные о документе, представляющем право пользования  водным объектом или

его частью (при использовании в     качестве    источника   водоснабжения

поверхностных водных объектов: __________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы согласно приложениям на _____ л.

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.6.2 настоящего

                      Административного регламента)

_________________________   ______________   ____________________________

       (должность)             (подпись)             (расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.     М.П.

                               (при наличии)