Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, документов для
предоставления служебных жилых
помещений и жилых помещений в
общежитии специализированного
жилищного фонда Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры"

Заместителю начальника управления - начальнику организационного отдела Организационно-правового управления Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ____________________________________ ____________________________________ (ФИО) ____________________________________ (место работы) ____________________________________ (должность) ____________________________________ ____________________________________ (место жительства) ____________________________________ (место регистрации) Адрес электронной почты ______________ Контактный телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении ____________________________

__________________________________________________________________

                        (указать нужное: жилого помещения в общежитии

                                   или служебного жилого помещения)

специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В составе семьи учитывать (указать ФИО (полностью), степень родства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Жилое помещение в г. Ханты-Мансийске по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

принадлежит

__________________________________________________________________

                  (указать Ф.И.О. собственника (нанимателя) жилого помещения).

В указанном жилом помещении проживаю на основании

__________________________________________________________________

             (указать: договор либо устное согласие собственника (нанимателя)

                                                       жилого помещения)

совместно с:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                             (указать ФИО (полностью), степень родства):

С условиями и порядком предоставления жилого помещения специализированного жилищного фонда автономного округа ознакомлен(а).

В случае приобретения в собственность или предоставления на условиях социального найма, найма жилого помещения на территории г. Ханты-Мансийска, а также при смене места работы, номера телефона обязуюсь уведомить об этом в течение 2 рабочих дней организационный отдел Организационно-правового управления Департамента административного обеспечения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В соответствии с Федеральным законом от 8 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение), а также проверку представленных мной сведений.

Уведомление о принятом решении прошу предоставить: (отметить нужное)

		в форме документа на бумажном носителе непосредственно при личном
		обращении в организационный отдел;
		в форме электронного документа посредством Единого портала (в случае
		направления заявления посредством Единого портала);
		в форме электронного документа посредством электронной почты;
		в форме документа на бумажном носителе посредством почтового
		отправления.

Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"___" __________20__ г.     ____________/______________________/

                              (подпись)  (расшифровка подписи)

Информация о принятии заявления

"__" ________20__г.  ____:____     _________/___________________/

   дата принятия  (время принятия) (подпись, расшифровка подписи

                                              должностного лица)