Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
выборные должности местного самоуправления

                                Главе Заполярного района

                                _________________________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                      (выборная должность, которую

                                            замещал заявитель)

                                почтовый адрес __________________________

                                телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом  Ненецкого  автономного округа от 1 июля

2008  года  N 35-оз  "О  гарантиях  лицам,  замещающим выборные должности

местного    самоуправления    в   Ненецком  автономном  округе",  Уставом

Заполярного  района, Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

выборные  должности местного самоуправления, утвержденным решением Совета

Заполярного  района  от ______ (дата, N) прошу назначить мне, замещавшему

выборную должность местного самоуправления Заполярного района -__________

________________________________________________________________________,

 (наименование должности, по которой рассчитывается денежное содержание)

пенсию  за  выслугу  лет  к  страховой пенсии по старости (инвалидности),

назначенной  в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (возобновить мне выплату пенсии за выслугу

лет).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

            (отделение Фонда пенсионного и социального страхования РФ)

     При    замещении    мною    государственной    должности,  должности

государственной  гражданской службы, муниципальной должности, в том числе

выборной  на  постоянной  (профессиональной)  основе,  а  также должности

муниципальной  службы, или при установлении мне ежемесячного пожизненного

содержания  или  дополнительного  пожизненного ежемесячного материального

обеспечения,    или  при  установлении  ежемесячных  доплат  к  пенсии  в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Российской Федерации

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом главе Заполярного района.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на мой текущий счет N __________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

в  соответствии  с  частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   даю   согласие   Совету   и

Администрации  Заполярного района и уполномоченным муниципальным служащим

на  осуществление  действий  (операций)  с  моими  персональными данными,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление в документальной, электронной, устной форме.

     Уполномоченные    лица   вправе  обрабатывать  в  целях  назначения,

выплаты,  приостановления, возобновления перерасчета и прекращения пенсии

за  выслугу  лет  Советом  и  Администрацией Заполярного района следующие

категории моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  когда и  кем

выдан);

     - место   жительства   и   дата  регистрации  по  месту  жительства,

фактический

     - адрес проживания;

     - номера контактных телефонов;

     - сведения о моей трудовой деятельности (наименования работодателей,

должности, периоды замещения должностей);

     - реквизиты идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     - реквизиты   документа,   подтверждающего   регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС);

     - номера банковских счетов;

     - сведения о денежном содержании для выплаты пенсии за выслугу лет.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне  разъяснено,  что  настоящее  согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что  в  случае отзыва настоящего согласия

Совет  и  Администрация  Заполярного  района  вправе продолжить обработку

персональных  данных  без моего согласия при наличии оснований, указанных

в  пунктах  2-11  части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Я  не  возражаю  против  действий Совета и Администрации Заполярного

района  по  обработке  моих  персональных  данных,  совершенных  в целях,

указанных    в   настоящем  письменном  согласии,  если  такая  обработка

происходила до представления мною настоящего письменного согласия.

_________________               _________________________________________

     (дата)                      (подпись субъекта персональных данных)

     К заявлению прилагаю:

     1) копию  пенсионного  удостоверения  или  справку  отделения  Фонда

пенсионного  и  социального страхования Российской Федерации о назначении

страховой  пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013

года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

     2) копию  трудовой  книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,

оформленные    в  установленном  законодательством  Российской  Федерации

порядке;

     3) копии    документов,   подтверждающих  периоды,  учитываемые  для

назначения пенсии за выслугу лет.

     Дополнительно прилагаются:

     1) копия    свидетельства  о  присвоении  идентификационного  номера

налогоплательщика (ИНН);

     2) копия    документа,    подтверждающего    регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС);

     3) реквизиты кредитной организации;

     4) копия паспорта.

"___" _____________ ____ г.                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ ____ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество работника Совета Заполярного района)