Приложение 1. Согласие законного представителя (родителя, опекуна) на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

Приложение 1 к Правилам
подачи и обработки в
электронном виде заявлений о
зачислении (переводе) детей на
обучение в образовательную
организацию города Москвы,
реализующую
образовательные программы
начального общего, основного
общего и среднего общего
образования

Форма согласия на психолого-педагогическое сопровождение ребенка

СОГЛАСИЕ
ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (РОДИТЕЛЯ, ОПЕКУНА) НА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

От _______________________________________________ _______________

(Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью)

Дата рождения: ___________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия ________ номер ________________ дата выдачи ________________________

кем выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Информация для контактов (телефон, адрес электронной почты) законного представителя (родителя, опекуна) (Ф.И.О. несовершеннолетнего обучающегося полностью, дата рождения несовершеннолетнего) в соответствии с (свидетельство о рождении или документ, подтверждающий законное представительство несовершеннолетнего (реквизиты)) ______________________________________________

Настоящим даю согласие ГБОУ Школе N ___ на психолого-педагогическое сопровождение моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

которое включает в себя (в соответствии с ч. 3 ст. 42, п. 6 ч. 3 ст. 44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"):

- наблюдение в период адаптации;

- психологическую диагностику развития ребенка (подопечного);

- участие ребенка (подопечного) в подгрупповых развивающих занятиях (при необходимости);

- индивидуальные занятия с ребенком (подопечным) (при необходимости);

- консультирование законных представителей (родителей, опекунов);

- психологическое просвещение (буклеты, памятки, стендовая информация);

- диагностика психологической готовности к обучению в школе.

Психолог обязуется:

- предоставлять информацию о ходе и результатах психологического сопровождения ребенка (подопечного) при письменном обращении законного представителя (родителя, опекуна);

- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его законным представителем (родителем, опекуном).

Данные обследования ребенка (подопечного) могут быть использованы для написания обобщенного заключения об особенностях развития детей определенного возраста, в котором имя и фамилия ребенка (подопечного) не упоминаются (или упоминаются в сокращенном виде - кодировке), а используются только обобщенные количественные и процентные показатели. Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

1. Если ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе или другим лицам.

2. Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или с другими лицами.

3. Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.

О случаях нарушения конфиденциальности ГБОУ Школа N ___ обязана незамедлительно проинформировать меня.

Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

- обратиться к психологу образовательной организации по интересующим их вопросам;

- отказаться от психологического сопровождения ребенка (подопечного) (или отдельных его компонентов указанных выше), предоставив психологу образовательной организации письменное заявление об отказе на имя руководителя ГБОУ Школы N ___.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я, _______________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью)

подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по собственной воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), законным представителем которого я являюсь.

"___" ________________ 20___ г.

___________________

(подпись)