Приложение N 9. Акт внеплановой выездной итоговой проверки

Приложение N 9
к приказу
инспекции Госстройнадзора области
от 10.01.2022 N 2

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

                               [ГЕРБ]

         ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                          АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

               (инспекция Госстройнадзора области)

     "__"_______________ ___ г., ____ час. ____ мин. N _______

                   (дата и время составления акта)

_________________________________________________________________________

                      (место составления акта)

                                  АКТ

                внеплановой выездной итоговой проверки

     1. Выездная итоговая проверка проведена в соответствии с

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

     контрольного (надзорного) органа о проведении выездной Проверки,

      учетный номер выездной проверки в едином реестре контрольных

                          (надзорных) мероприятий)

     2. Выездная итоговая проверка проведена в рамках

_________________________________________________________________________

      (наименование вида государственного контроля (надзора), вида

     муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

    федерального государственного контроля (надзора), регионального

     государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

     3. Выездная итоговая проверка проведена:

     1)

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

      инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

    инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

   выездной итоговой проверки. При замене инспектора (инспекторов)

 после принятия решения о проведении выездной проверки такой инспектор

  (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была

               проведена после начала выездной проверки)

     4. К проведению выездной итоговой проверки были привлечены:

     специалисты:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

                                  специалистов);

     эксперты (экспертные организации):

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности

      экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре

      экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование

    экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об

     аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

                    свидетельство об аккредитации)

     5. Выездная проверка итоговая проведена в отношении:

_________________________________________________________________________

     (указывается объект контроля, в отношении которого проведена

                      выездная итоговая проверка).

     6. Выездная   итоговая   проверка   была   проведена    по    адресу

(местоположению):

_________________________________________________________________________

       (указываются адреса (местоположение) места осуществления

      контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных

     объектов контроля, в отношении которых была проведена выездная

                        итоговая проверка)

     7. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

   налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

 обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

    обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

                  проведена выездная итоговая проверка)

     8. Выездная итоговая проверка проведена в следующие сроки:

с "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

_________________________________________________________________________

   (указываются дата и время фактического начала выездной итоговой

    проверки, а также дата и время фактического окончания выездной

       проверки, при необходимости указывается часовой пояс)

проведение выездной итоговой проверки приостанавливалось в связи с...

с "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

_________________________________________________________________________

   (указывается основание для приостановления проведения выездной

    итоговой проверки, дата и время начала, а также дата и время

    окончания срока приостановления проведения выездной проверки)

   Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (часы, минуты)

_________________________________________________________________________

   (указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого

   осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым

                 лицом по инициативе контролируемого лица)

     9. При проведении выездной  итоговой  проверки  совершены  следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1)

_________________________________________________________________________

   (указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное)

  действие: 1) осмотр; 2) досмотр; 3) опрос; 4) получение письменных

   объяснений; 5) истребование документов; 6) отбор проб (образцов);

    7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9) экспертиза;

                            10) эксперимент).

в следующие сроки:

с "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по месту ...

_________________________________________________________________________

    (указываются даты и места фактически совершенных контрольных

                           (надзорных) действий);

по результатам которого составлен протокол осмотра от 01.10.2021

_________________________________________________________________________

     (указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных

     документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра,

    протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб

    (образцов), протокол инструментального обследования, протокол

    испытания, экспертное заключение), составленных по результатам

   проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)

     2)

_________________________________________________________________________

     (указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным

                        (надзорным) действиям)

в следующие сроки:

с "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по "__"____________ ___ г., ____ час. ____ мин.

по месту ...

_________________________________________________________________________

    (указываются даты и места фактически совершенных контрольных

                        (надзорных) действий);

по результатам которого составлен:

     10. При проведении выездной  итоговой  проверки   были   рассмотрены

следующие документы и сведения:

_________________________________________________________________________

     (указываются рассмотренные при проведении выездной проверки

    документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении

   контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым

    лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия;

                       4) иные (указать источник).

     11. По результатам выездной итоговой проверки установлено:

     1)    вывод  об  отсутствии  нарушений  обязательных  требований,  о

соблюдении    (реализации)   требований,  содержащихся  в  разрешительных