Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 31 марта 2023 года N 169

"Приложение 1
к Порядку предоставления из
окружного бюджета субсидии на
возмещение недополученных доходов,
возникающих в связи с выполнением
пассажирских перевозок на местных
авиационных линиях

Форма
(оформляется на официальном
бланке юридического лица)

Начальнику (и.о. начальника)

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

__________________________________

(Ф.И.О.)

689000, Чукотский автономный округ

г. Анадырь, ул. Отке, д. 4

факс: 2-43-33, телефон: 6-35-31

E-mail: dp_priem@dpprom.chukotka-gov.ru

Заявка
на участие в отборе на предоставление из окружного бюджета субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с выполнением пассажирских перевозок на местных авиационных линиях

Прошу рассмотреть возможность предоставления __________________________ субсидии в

___________________________________________________________ размере: ____________

(наименование заявителя)

________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях возмещения недополученных доходов, связанных с осуществлением пассажирских перевозок на местных авиационных линиях, в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 15 мая 2017 года N 177 "Об утверждении Порядка предоставления из окружного бюджета субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с выполнением пассажирских перевозок на местных авиационных линиях" (далее соответственно - Субсидия, Порядок).

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20___ г.:

у _____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Чукотского автономного округа субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не введена процедура банкротства, деятельность

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не получает средства из окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами обеспечения транспортной доступности для населения Чукотского автономного округа.

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя:

_____________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:

_____________________________________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя:

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail:

_____________________________________________________________________________

Контактное лицо: _____________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ________________________________________________________________________

КПП_________________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________________

Банк_________________________________________________________________________

Получатель: __________________________________________________________________

р/счет ________________________________________________________________________

к/счет ________________________________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________________

ОКТМО ______________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________________

ОКАТО ______________________________________________________________________

ОКОПФ ______________________________________________________________________

ОКФС ________________________________________________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Настоящим даю согласие:

на осуществление Департаментом промышленной политики Чукотского автономного округа проверки соблюдения порядка и условий предоставления Субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления Субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения порядка и условий предоставления Субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

как участнике отбора для предоставления Субсидии в соответствии с Порядком, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с предоставлением Субсидии.

Заявитель: _________________________________/__________________/

(Ф.И.О., должность) (подпись)

М.П.

Дата представления Заявки: _____________________________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.".