Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 31 марта 2023 года N 170

"Приложение 1
к Порядку предоставления из окружного
бюджета субсидии организациям воздушного
транспорта на возмещение недополученных
доходов, возникающих при осуществлении
пассажирских авиаперевозок по маршруту
Новосибирск - Анадырь - Новосибирск

Форма

(оформляется на официальном
бланке юридического лица)

Начальнику (и.о. начальника)

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

__________________________________

(Ф.И.О.)

689000, Чукотский автономный округ

г. Анадырь, ул. Отке, д. 4

факс: 2-43-33, телефон: 6-35-31

E-mail: dp_priem@dpprom.chukotka-gov.ru

Заявка
на участие в отборе на предоставление из окружного бюджета субсидии организациям воздушного транспорта на возмещение недополученных доходов, возникающих при осуществлении пассажирских авиаперевозок по маршруту Новосибирск - Анадырь - Новосибирск

Прошу рассмотреть возможность предоставления _________________________________

_____________________________________________ субсидии в размере: _______________

(наименование заявителя)

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях возмещения недополученных доходов, возникающих при осуществлении пассажирских авиаперевозок по маршруту Новосибирск - Анадырь - Новосибирск в рамках Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 14 декабря 2022 года N 625 "Об утверждении Порядка предоставления из окружного бюджета субсидии организациям воздушного транспорта на возмещение недополученных доходов, возникающих при осуществлении пассажирских авиаперевозок по маршруту Новосибирск - Анадырь - Новосибирск" (далее - Субсидия).

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20___ г.:

у _____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Чукотского автономного округа субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не введена процедура банкротства, деятельность

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

_______________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

в 2022 году не находится в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных (муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг по причине введения политических или экономических санкций иностранными государствами, совершающими недружественные действия в отношении Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов мер ограничительного характера;

не получает средства из окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на возмещение недополученных доходов, возникающих при осуществлении пассажирских авиаперевозок по маршруту Новосибирск - Анадырь - Новосибирск.

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя:

_______________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:

_______________________________________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя:

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail:

_______________________________________________________________________________

Контактное лицо: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _________________________________________________________________________

КПП__________________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________________

Банк___________________________________________________________________________

Получатель: ____________________________________________________________________

р/счет _________________________________________________________________________

к/счет _________________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________________

ОКТМО ________________________________________________________________________

ОКПО _________________________________________________________________________

ОКАТО ________________________________________________________________________

ОКОПФ ________________________________________________________________________

ОКФС _________________________________________________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Настоящим даю согласие на осуществление Департаментом промышленной политики Чукотского автономного округа проверки соблюдения порядка и условий предоставления Субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления Субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения порядка и условий предоставления Субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Заявитель: _________________________________/__________________/

(Ф.И.О., должность) (подпись)

М.П.

Дата представления Заявки: _____________________________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.".