Приложение N 1. Решение о проведении профилактического визита

Приложение N 1
к приказу министерства лесного
хозяйства и пожарной безопасности
Амурской области от 18.01.2023 N 35-ОД

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий *

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, в рамках которого составлен соответствующий документ

                               [ГЕРБ]

                МИНИСТЕРСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ПОЖАРНОЙ

                      БЕЗОПАСНОСТИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Решение

              о проведении профилактического визита

                              N _________

                     от "__"______________ 20__ г.

     Министерство лесного хозяйства и  пожарной   безопасности   Амурской

области на основании ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается основание проведения профилактического визита)

поручает ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается должность, фамилия, имя, отчество, лица которому

           поручается проведение профилактического визита)

провести "__"_______________ 20__ г.

   (указывается дата проведения

      профилактического визита)

профилактический визит в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

     профилактическому визиту: наименование организации, фамилия,

              имя, отчество (последнее - при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

в рамках осуществления регионального государственного контроля  (надзора)

в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.

    Профилактический визит проводится в форме

_________________________________________________________________________

    (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления

    деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа

                 в форме видео-конференц-связи")

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места осуществления деятельности

     контролируемого лица, по которому проводится профилактический

    визит (указывается только для профилактической беседы по месту

         осуществления деятельности контролируемого лица))

_______________________________ ___________ _____________________________

        (должность)               (подпись)     (фамилия, инициалы)