Приложение N 4. Учётная карточка профилактического визита

Приложение N 4
к приказу министерства лесного
хозяйства и пожарной безопасности
Амурской области от 18.01.2023 N 35-ОД

                               [ГЕРБ]

            МИНИСТЕРСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ПОЖАРНОЙ

                    БЕЗОПАСНОСТИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                          Учётная карточка

                       профилактического визита

Профилактический визит проведен "_"_________________ 20__ г.

Профилактический визит проводил _________________________________________

                                  (должность, ФИО, уполномоченного лица

                         на проведение профилактического визита)

    В отношении _________________________________________________________

                  (сведения о контролируемом лице: ИНН, ОГРН, адрес, в

                   отношении которого проведен профилактическое визита)

в соответствии с решением N _________ от "__"___________ 20__ г.

в рамках осуществления регионального государственного контроля  (надзора)

в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.

     Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита

"__"_____________ 20___ г.

     Форма профилактического визита: ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

          контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи)

     Место проведения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места осуществления деятельности

           контролируемого лица, по которому проводился

                        профилактический визит)

     Краткое содержание профилактического визита: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ ______________ ___________________________

           (должность)            (подпись)      (фамилия, инициалы)

_________________________

    Дата составления